 |
Yargıtay içtihatları bölümü
Yargıtay Kararı
T.C.
Y A R G I T A Y
Hukuk Genel Kurulu
E. 1995/10-94
K. 1995/160
T. 8.3.1995
ÖZET : Sigortalılar ve onların bakmakla yükümlü bulunduğu kişiler ve
hak sahipleri için, tıbbi konulara ilişkin olarak, Kurum'un sağlık
tesislerince verilen karar ve raporlara yapılan itiraz tıbbi uyuşmazlıkların
ilk önce Kurum içindeki yerinde çözülmesi ilkesi gereğince, Sosyal Sigortalar
Yüksek Sağlık Kurulu'nca incelenip değerlendirilmeli, bu usule uyulmaksızın
dava açılması halinde de mahkemece, öncelikle bu Kurul'dan görüş sorulmalı,
itiraz halinde Tıp Fakülteleri Konseyinden karar alınmalı, bu karara da
itiraz olursa Adli Tıp Kurumu Beşinci İhtisas Dairesinden görüş alınarak,
cücelik rahatsızlığının ve tedavisinde kullanılan hormon ve ilaçların hayati
önemi haiz olup olmadığı belirlenmelidir.
Taraflar arasındaki "muarazanın giderilmesi" davasından dolayı yapılan
yargılama sonunda; (Ankara Dördüncü İş Mahkemesi)nce davanın kabulüne dair
verilen 11.10.1994 gün ve 1994/119- 691 sayılı kararın incelenmesi davalı
SSK. vekili tarafından istenilmesi üzerine, Yargıtay Onuncu Hukuk Dairesi'nin
3.11.1994 gün ve 1994/12922- 18382 sayılı ilamı ile; (...Dosya içeriğine
göre; Sosyal Sigortalar Kurumu Ankara Hasatanesi'nin 18.1.1993 tarihli kurul
raporuna göre; davacının oğlu Oğuz'un Hipofizer cücelik ilacının 20'sinden 1
yıl muaf tutulduğu, diğer taraftan yine dosyada bulunan adli Tıp Kurumu
Başkanlığının 4.7.1994 tarihli Beşinci İhtisas Kurulu raporuna göre ise,
hastanın ruh ve bedeninin sağlıklı olabilmesi için (Growth hormonu) büyüme
hormonunu hayat boyu alması gerektiği belirtilmiştir. Bu durumda Sosyal
Sigortalar Kurumu sağlık tesislerince verilen karara itiraz olunduğuna göre,
506 sayılı Kanunun 109. maddesi uyarınca, itirazın incelenmesi için, Sosyal
Sigortalar Kurumu Yüksek Sağlık Kurulu'nun görüşünün alınması, buna göre
karar verilmesi gerekmektedir. Bu itibarla yukarıda gösterilen maddi ve
hukuki olgular gözönünde tutulmaksızın yazılı şekilde hüküm tesisi usul ve
yasaya aykırıdır...) gerekçesiyle bozularak dosya yerine geri çevrilmekle,
yeniden yapılan yargılama sonunda; mahkemece, önceki kararda direnilmiştir.
Temyiz eden : Davalı SSK. vekili.
Hukuk Genel Kurulu'nca incelenerek direnme kararının süresinde temyiz
edildiği anlaşıldıktan ve dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra gereği
görüşüldü:
Dava, hipofizer cücelikte kullanılan, Growth hormon tedavisi
ilaçlarının bu tür rahatsızlıklar, "hayati önemi haiz" olmadığı ve
Tüberküloz, Kanser, Kronik Böbrek Hastalıkları, organ nakli plantasyonları
derece ve ağırlığında tehlikeli bulunmadığından, onlar "gibi" sayılamayacağı
ve bu nedenlede, ayakta yapılan tedavilerde, 20 iştirak payı kesintilerinden
muaf tutulamıyacağını kararlaştıran, kurumun bu konularda yetkili komisyonu
kararının iptali ile sataşmanın önlenmesi ve bu tür ilaçlardan iştirak payı
alınmamasının temini istemine ilişkindir.
Davanın yasal dayanağı, 506 sayılı Kanunun m. 35, 123; 2565, 2795 ve
3520 sayılı Yasalarla son şeklini alan ek 25. maddeleridir.
Sigortalının oğlu, 506 sayılı Kanunun m. 35 çevresinde hastalık
sigortasının sağlık yardımlarından yararlandırılmış ve bir dönem 20
oranındaki ilaç bedeli iştirak payından, alınan Kurul kararıyla muaf
tutulmuştur. Sonradan, anılan Kanunun 123/7-9. maddesi çevresinde hekim ve
eczacılardan oluşturulan komisyon tarafından, Hipofizer cüceliğin, ek 25.
maddede zikredilen hastalıklardan olmadığı ve o hastalıklar "gibi" bir
rahatsızlık sayılamayacağı ve söz konusu ilaçların "hayati önemi haiz" kabul
edilemeyeceği görüşüyle iştirak payı alınmayacak ilaçlar listesinden
çıkartılmış ve iştirak payı alınması kararlaştırılmıştır.
Anılan komisyon ek 25. maddenin, 123. maddeye yaptığı yollama ve ek
25. maddenin açıklığı gereği, maddede sayılan hastalıklara benzeyen, diğer
bir deyimle onlar "gibi" olan hastalıkları belirlemeye ve belirlediği
hastalıklar için hangi ilacın "hayati önemi haiz" olduğunu saptamaya
yetkilidir. Ancak bu saptama olumlu yönde olursa ayakta tedavilerde, hekimin
yazdığı ilaçlar için iştirak payı alınmayacaktır.
Olayımızda, bu saptamanın olumsuz yönde gerçekleştiği belirgindir. Öte
yandan, komisyonun yaptığı bu işin, tıbbi bir konu olduğu ortadadır. Bu
niteliği itibariyle de komisyonun, Kurum'un sağlık tesislerinden biri
sayılması zorunludur.
Yargıtay uygulamasında, sigortalılar; onların bakmakla mükellef
bulunduğu kişiler ve hak sahipleri için, tıbbi konulara ilişkin olarak
kurumun sağlık tesislerince verilen kararlara karşı yapılan itirazların 506
sayılı Kanun m. 109 uyarınca, Sosyal Sigortalar Yüksek Sağlık Kurulu'nda
karara bağlanması gerektiği kabul edilmektedir. Diğer bir deyimle, 109'daki
"Kurum'un sağlık tesisleri..." sözcükleri, sadece hastane ve poliklinikleri
değil, sağlıkla ilgili bütün kuruluşları kapsadığı gibi, "Raporlar..." deyimi
de sağlıkla ilgili konularda, bir belirleme içeren bütün kararları kavrayacak
geniş bir anlam taşır. Bu kurumların kararlarına, ilgililerce yapılan
itirazların Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu'nda incelenip
değerlendirilmesi yasanın sistemine ve m. 109'a uygun düşer. Zira, Sosyal
Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu, 506 sayılı Kanunun m. 129 uyarınca, 123.
maddedeki komisyona göre daha uzman ve yetkili bir kuruluştur. Bu tür tıbbi
uyuşmazlıkların ilk önce Kurum içindeki yerinde çözülmesi sistem ve yasa
gereğidir. Bu açıklıklar karşısında, 123. maddedeki komisyonun Kurum Sağlık
Tesislerinden olmadığı, işlevinin tıbbi değil, idari olduğu ve Sosyal Sigorta
Yüksek Sağlık Kurulu'nca komisyonun sözü edilen kararlarını inceleyemeyeceği
yollu yerel mahkeme görüşüne katılmak olanaksızdır.
Ne var ki, olayda Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu'na itiraz
edilmeden mahkemede dava açılmış, yürütülmüş, karar bağlanmış. Böyle hallerde
dava ekonomisi kuralı gereği olarak dava reddedilmemeli ve fakat itirazın
tetkikine yetkili merci olan Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu'ndan düşünce
alınmadan ve değerlendirilmeden de karar verilmemelidir.
Yerel mahkeme, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu'ndan düşünce
almadan yazılı şekilde hüküm kurduğu için Yüksek Özel Dairenin bozma kararı
yerindedir.
Bu durumda öncelikle, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu'ndan
düşüncesi sorulmalı ve düşünceye itiraz halinde, 28.6.1976 tarih ve 6/4
sayılı İçtihadı Birleştirme Kararı da gözönünde tutularak, Tıp Fakülteleri
Konseylerinden görüş alınmalı, buna itiraz edilmesi durumunda, bu kez somut
olayda 2659 sayılı Adli Tıp Kurumu Kanununun 15. maddesinde, 3934 sayılı
Kanunla yapılan değişiklik uyarınca ve beşinci İhtisas Dairesi kararının
yeterli ve kanaat verici nitelikte bulunmaması ve açıklanan prosedür
gereğince, Adli Tıp Genel Kurulu'ndan görüş alınarak, Hipofizer cüceliğin 506
sayılı Kanun ek m. 25'deki Tüberküloz, Kanser, Kronik Böbrek Hastalığı, organ
nakli plantasyonları "gibi" bir hastalık olup olmadığı, o hastalıklar nitelik
ve ağırlığında bulunup bulunamadığı ve Growt hormon tedavisi ilaçlarının
"hayati önemi haiz" sayılıp sayılamayacağı ve ayakta tedavide iştirak
payından muaf tutulup tutulamayacağı, kesin ve inandırıcı biçimde
belirlenmeli ve sonucuna göre karar verilmelidir.
Bu yolda işlem yapılmaksızın Adli Tıp İhtisas Dairesi ve yetersiz
bilirkişi raporuna dayanılarak yazılı şekilde hüküm kurulması doğru değildir.
O halde usul ve yasaya uygun bulunmayan direnme kararı bozulmalıdır.
S o n u ç : Davalı Kurum vekilinin temyiz itirazlarının kabulü ile
direnme kararının Özel Daire bozma kararında ve yukarıda gösterilen
nedenlerden dolayı HUMK.nun 429. maddesi gereğince (BOZULMASINA), 8.3.1995
gününde oyçokluğu ile karar verildi.
Birinci Başkanvekili 10.H.D.Bşk. 8.H.D.Bşk. l7.H.D.Bşk.
İ.Teoman PAMİR İ.T.Ozanoğlu M.F.Ildız H.H.Karadoğan
Onama
13.H.D.Bşk. 15.H.D.Bşk. 18.H.D.Bşk. 2.H.D.Bşk.
A.i.Arslan M.S.Aykonu S.Rezaki T.Alp
Onama
ll.H.D.Bşk. 14.H.D.Bşk. 16.H.D.Bşk. 12.H.D.Bşk.
G.Eriş E.Özdenerol O.Arslan C.Sanin
9.H.D.Bşk.V. K.N.Fadıllıoğlu T.Y.Darendelioğlu 19.H.D.Bşk.V.
M.Demirtürk Y.M.Günel
E.Taylan A.C.Göğüş K.Tokman İ.P.Solak
Onama
K.öztekin T.Türkçapar Ş.D.Kabukçuoğlu A.T.Seçkin
Onama
İ.Ulusoy M.Tunaboylu M.Oskay M.H.Surlu
Onama Onama
O.G.Çankaya H.A.Bengü A.E.Baçcıoğlu S.Öztuna
Onama
Z.Sağdur B.Doğan İ.Erdemir H.Kılıç
Onama
A.Nazlıoğlu Y.Yasun L.Gürün C.Şat
E.Güvener Y.Büken S.Tekin M.S.Özgenç
Onama
-KARŞI OY YAZISI-
Çekişme, S.S.K.na sigortalı davacının sağlık yardımlarından faydalanan
oğlunun kullandığı ilaç bedelinden 20 iştirak payının davacıdan alınıp
alınmayacağı konusundadır.
506 sayılı SSK.nun, ek 25. maddesinde, hangi ilaçlardan 20 iştirak
payının alınmayacağı düzenlenmiş, kullanılacak ilacın anılan madde kapsamına
girip girmediğinin tesbit yetkisi de aynı Yasanın 123/7. bendince
oluşturulacak komisyona verilmiştir.
506 sayılı Yasanın 123/7. maddesine göre oluşturulan komisyonla, aynı
Yasanın 129. maddesi gereğince kurulan Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Şürası
farklı kuruluşlardır.
Daire ve genel kurul çoğunluğu dava ve uyuşmazlık konusu olan ek 25.
maddede düzenlenen ve 123/7. madde gereği kurulan komisyon yetkisine giren
bir konunun 129. maddeye göre kurulan Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Şürasında
görüşülmesi zorunlu olduğu görüşünde olup bunun yasal dayanağının da SSK.nun
109. maddesi olduğunu kabul etmektedir. 109. maddede açıkca "bu konunun
uygulanmasında; A) Sigortalıların sürekli işgörmezlik, mallüllük durumlarının
tesbitinde "itiraz edilirse, durum S.S. Yüksek Sağlık Şürasınca karara
bağlanır" hükmü mevcuttur. Bu maddede sınırlı olarak sayılan haller içersine
dava konusu itilaf girmemektedir. Bu nedenle çekişme konusu ile ilgili olarak
S.S. Yüksek Sağlık Şürasına gidilmediği gerekçesiyle kararın bozulmasının
yasal dayanağı yoktur. Davalı S.S. Kurumu ne cevap lahiyalarında ne mahkeme
safhalarında ve ne de temyiz dilekçesinde SSK. Yüksek Sağlık Şürasına
gidilmesi gerektiğini ileri sürmemiş daire temyiz sebebi yapılmamasına rağmen
bu hususu resen bozma sebebi olarak görmüştür. Esasen geçici 25. madde ile
123/7. maddelerdeki prosedüre uyulup son merci olan Adli Tıp Meclisi İhtisas
Kurulundan da rapor alınarak karar verildiğine göre mahalli mahkeme kararının
onanması görüşünde bulunduğumuzdan çoğunluğun bozma kararına katılamıyoruz.
Mehmet Handan SURLU O.Güven ÇANKAYA
14.H.D.Üyesi 9.H.D.Üyesi
|
