İlaçlı Sten Ücretinin Ödenmesi Hakkında Danıştay Kararları

http://www.danistay.gov.tr/kerisim/container.jsp


DANIŞTAY
İKİNCİ DAİRE


KALBE TAKILAN STENİN BEDELİNİN TAMAMINI ÖDENMESİ GEREKTİĞİNDEN İŞLEMİN İPTALİ HK.<
Davacı : ?
Karşı Taraf : 1-Maliye Bakanlığı
2-Milli Eğitim Bakanlığı
İsteğin Özeti : Davacı, koroner arter hastalığının tedavisinde kullanılan üç adet "introkoroner stent" (drugeluting) bedeli olan 10.611.150.0000.- TL tutarında fatura bedelinin ödenmemesine ilişkin 8.12.2003 günlü işlem ile dayanağı olan 2003 Mali yılı 3 Seri Nolu Bütçe Uygulama Talimatının 21/2. maddesinin iptalini ve sözkonusu meblağın yasal faiziyle birlikte tarafına ödenmesine hükmedilmesini istemektedir.
Maliye Bakanlığı'nın Savunmasının Özeti : Yasal dayanaktan yoksun bulunan davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
Milli Eğitim Bakanlığı'nın Savunmasının Özeti: Yasal dayanaktan yoksun bulunan davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
Danıştay Tetkik Hakimi: Ahmet Çobanoğlu
Düşüncesi : Dava konusu bireysel ve düzenleyici işlemlerin iptali ile stent bedelinin ödenmesi gerektiği düşünülmektedir.
Danıştay Savcısı : Celalettin Yüksel
Düşüncesi : Dava kroner arter hastalığının tedavisinde kullanılan üç adet "introkroner stent" (drugelutıng) bedeli olan 10.611.150.000 TL tutarındaki fatura bedelinin ödenmemesine ilişkin işlem ile dayanağı, 2003 Mali Yılı 3 seri nolu Bütçe Uygulama Talimatının 21/2. maddesinin iptali ve 10.611.150.000 TL.nın yasali faizi ile birlikte ödenmesine hükmedilmesi istemiyle açılmıştır.
657 sayılı Devlet Memurları Kanununun "Tedavi Yardımı" başlıklı 209 uncu maddesinin 1 inci fıkrasında; Devlet memurları ile eşlerinin veya bakmakla yükümlü oldukları anne, baba ve çocuklarının hastalanmaları halinde, evlerinde veya resmi veya özel sağlık kurumlarında ayakta veya yatarak tedavileri kurumlarınca sağlanır. Ancak tedavi giderleri ve yol masraflarının ödenebilmesi için, tedaviye resmi tabip raporu ile lüzum gösterilmesi şarttır." hükmüne yer verilmek suretiyle, sağlık raporu ile kullanılmasının zorunlu olduğuna karar verilen tedavi giderlerinin ödenmesi öngörülmüştür.
Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliğinin çeşitli protezler başlıklı 35. maddesinde sağlık kurumları ve kuruluşlarının yetkili uzmanlarının göstereceği lüzum üzerine tedavi amacıyla kullanılan ve gerek yurt içinden sağlanan gerekse yurt içinden sağlanması mümkün olmaması sebebiyle yurt dışından getirilmesi zorunlu vücut organı protezlerinin bedelleri ödenir" hükmü yer almıştır.
2003 Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatının (Seri no 3) 21/2. maddesinde, "Talimata ekli Ek 5/A listesinde belirtilen malzeme bedellerinin talimatının 23.1.maddesinde belirtilen esaslara göre Emekli Sandığının protokol fiyatlarını aşmayacak şekilde fatura edilerek hastanın kurumundan tahsil edileceği esası" getirilmiştir.
657 sayılı Yasanın 209. maddesinde Devlet memurlarının Tedavi giderlerinin ödenmesi konusunda tedaviye resmi tabip raporu ile luzüm gösterilmesi gerektiği belirtilmiş, başkaca bir sınırlama getirilmemiştir.
2003 Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatının 21.1. maddesinde, Yönetmeliğin 35. maddesine göre hazırlanan organ protez ve ortezlerinin (Ek-5) sayılı listede gösterildiği belirtildikten sonra, sözü edilen malzemenin öncelikle sağlık kurumları tarafından temin edilerek hastalara kullanılacağı, hastanın kurumuna fatura edilecek bedelin en kısa süre içinde resmi sağlık kurumuna ödeneceği belirtilmiştir.
Resmi sağlık kurumları tarafından Yatan Hastalara Reçete edilemeyecek ve Faturalarda Gösterilecek Tıbbi Sarf Malzemelerine ilişkin Ek-A/5 listesinde belirtilen malzemelerin hiç bir şekilde reçete edilerek dışarıdan temin edilemeyeceği ve Talimatın 23.1. maddesinde belirtilen esaslara göre Emekli Sandığı Protokol fiyatlarını aşmayacak şekilde fatura edilmek suretiyle hastanın kurumundan tahsil edileceği, kurala bağlanmıştır.
Dava konusu olayda ise, "aterosklerotik kroner kalp" rsahatsızlığı teşhisi konulan ve yapılan anfiografi sonucunda üç adet ana davacının tıkalı olduğu belirlenen davacının tıkalı damarlarının by-pass yerine yurt dışından ithal edilen ilaçlı stent ile açılabileceğine karar verilmesi üzerine, sağlık kurulu raporu ile dışarıdan alınan stentler için 7600 dolar karşılığı 10.611.500.000 TL ödediği, Ticaret odasında raice uygunluğu onaylanan fatura bedelinin Emekli sandığı protokol fiyatından yüksek olduğu gerekçesiyle ödenmemesi sebebiyle davanın açıldığı anlaşılmıştır.
Alt düzeydeki bir düzenleyici işlemle, dayanağı olan ve üst norm niteliğindeki Yasa ve Yönetmelik hükümlerinin gözardı edilemeyeceği normlar hiyerarşisinin bir gereği olduğundan 2003 Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatının 21.2.maddesi ile yapılan düzenlemede ve hastanece temin edilmesi zorunlu malzemelerden olan stentlerin, hastanece alınmaması üzerine dışarıdan davacı tarafından bedeli ödenerek alınması sebebiyle dava konusu işlemde hukuka uyarlık görülmemiştir.
Açıklanan sebeplerle, dava konusu Talimatın 21.2.maddesi ile ona dayalı olarak tesis edilen işlemin iptalinin ve stentlerinin bedeli olan 10.611.500.000 TL nin yasal faizi ile birlikte davacıya ödenmesine karar verilmesinin uygun olacağı düşünülmüştür.
TÜRK MİLLETİ ADINA
Hüküm veren Danıştay İkinci Dairesi'nce işin gereği düşünüldü:
Davacı, koroner arter hastalığının tedavisinde kullanılan üç adet "introkoroner stent" (drugeluting) bedeli olan 10.611.150.000.-TL tutarındaki fatura bedelinin ödenmemesine ilişkin 8.12.2003 günlü işlem ile bu işlemin dayanağı olan 2003 Mali Yılı 3 Seri Nolu Bütçe Uygulama Talimatının 21/2. maddesinin iptalini, 10.611.150.000.-TL'nın yasal faiziyle birlikte ödenmesine hükmedilmesini istemektedir.
Dava konusu Bütçe Uygulama Talimatının 21/2. maddesinde, Talimata ekli Ek 5/A listesinde belirtilen malzeme bedellerinin talimatın 23.1. maddesinde belirtilen esaslara göre, Emekli Sandığının Protokol fiyatlarını aşmayacak şekilde fatura edilerek hastanın kurumundan tahsil edileceği esası düzenlenmiştir.
657 sayılı Devlet Memurları Kanununun "Tedavi Yardımı" başlıklı 209. maddesinin değişik 1. fıkrasında "Devlet memurları ile herhangi bir şekilde sağlık yardımından yararlanmayan eşlerinin veya bakmakla yükümlü oldukları ana, baba ve ikiden fazla dahi olsa aile yardımı ödeneğine müstehak çocuklarının hastalanmaları halinde, evlerinde veya resmi veya özel sağlık kurumlarında ayakta veya yatarak tedavileri kurumlarınca sağlanır. Ancak tedavi giderleri ve yol masraflarının ödenebilmesi için, tedaviye resmi tabib raporu ile lüzum gösterilmesi şarttır." hükmüne yer verilmiştir.
Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliğinin "Çeşitli protezler" başlıklı 35. maddesinde; "Sağlık kurumları ve kuruluşlarının yetkili uzmanlarının göstereceği lüzum üzerine tedavi amacıyla kullanılan ve gerek yurtiçinden sağlanan gerekse yurtiçinden sağlanmasının mümkün olmaması nedeniyle yurtdışından getirilmesi zorunlu vücut organı protezlerinin bedelleri ödenir..." hükmü getirilmiştir.
Yasaların uygulanmasını göstermek için çıkartılan talimat, yönetmelik ve tüzüklerin dayalı oldukları yasalara aykırı düzenlemeler taşıyamayacakları idare hukukunun bilinen ilkelerindendir. 657 sayılı Yasanın 209. maddesinde Devlet memurlarının tedavi giderlerinin ödenmesi konusunda tedaviye resmi tabip raporuyla lüzum gösterilmesi gerektiği açıkça hükme bağlanmış; başkaca bir koşul veya sınırlama getirilmemiştir.
2003 Mali yılı 3 seri nolu Bütçe Uygulama Talimatının 21.1. maddesinde ise, Yönetmeliğin 35. maddesi gereğince Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığınca hazırlanan organ protez ve ortezleri (Ek5) sayılı listede gösterildiği belirtilmiş; protez, ortez ve diğer tedavi edici tıbbi malzemelerin öncelikle resmi sağlık kurumları tarafından temin edilmek suretiyle hastalara kullanılacağı, bu şekilde hastalara kullanılan protez, ortez ve tıbbi malzemelerin hastanın kurumuna fatura edileceği, bedelin en kısa süre içerisinde kurum tarafından resmi sağlık kurumuna ödeneceği vurgulanmıştır.
İptali istenilen 21.2. maddenin üst başlığı "Hastanelerce Temini Zorunlu Malzemeler" olup bu Talimata ekli "Resmi Sağlık Kurumları Tarafından Yatan Hastalara Reçete Edilemeyecek ve Faturalarda Gösterilecek Tıbbi Sarf Malzemeleri"ne ilişkin Ek 5/A listesinde belirtilen malzemelerin hiç bir şekilde reçete edilerek dışarıdan temin edilemeyeceği ve Talimatın 23.1. maddesinde belirtilen esaslara göre Emekli Sandığının protokol fiyatlarını aşmayacak şekilde fatura edilmek suretiyle hastanın kurumundan tahsil edileceği düzenlemesi getirilmiştir.
Dava konusu olayda ise, "arterosklerotik koroner kalp hastalığı" teşhisi konulan ve yapılan anjiografi neticesinde üç adet ana damarının tıkalı olduğu belirlenen davacının, tıkalı damarlarının by pass ameliyatı yerine, yurt dışından ithal edilen ilaçlı stent ile açılabileceğine karar verilmesi üzerine üç adet ilaçlı introkoroner stentin sağlık kurulu raporu ile dışarıdan temin edildiği, davacı tarafından stentler için toplam 7600 dolar karşılığı olan 10.611.150.000.- TL'nin ödendiği, Ticaret Odasınca rayice uygun olduğu konusunda onay verilen fatura bedellerinin ödenmesi için yapılan başvuru üzerine, Bütçe Uygulama Talimatının 21.2. maddesinde yer alan hükme aykırı olarak Emekli Sandığına ait protokoldeki fiyatlar esas alınmadığı gerekçesiyle ödemenin yapılmadığı anlaşılmıştır.
Oysa yukarıda da belirtildiği gibi, Talimat hükümleriyle Yasa ve Yönetmelik hükümlerine aykırı düzenleme getirilmesi mümkün değildir. Üstelik Talimatla, hastanelerce temini zorunlu malzemeler arasında sayılan stentlerin hastanece temin edilememesi üzerine dışarıdan temin edildiği de açıktır.
Açıklanan nedenlerle 2003 Mali yılı 3 Seri Nolu Bütçe Uygulama Talimatının 21/2. maddesinin ve bu maddeye dayanılarak tesis edilen dava konusu işlemin iptaline, stentlerin fatura bedeli olan 10.611.150.000 TL.nın dava tarihi olan 10.12.2003 gününden itibaren hesaplanacak yasal faiziyle birlikte davacıya ödenmesine, aşağıda dökümü gösterilen yargılama giderinin davalı idareden alınarak davacıya verilmesine, artan posta ücretinin isteği halinde davacıya iadesine 27.3.2006 tarihinde oybirliği ile karar verildi.
(DAN-DER; SAYI:113)
BŞ/Aİ

http://www.danistay.gov.tr/


Emekli öğretmen olan davacının, kalp hastalığının tedavisinde kullanılan ilaçlı stent bedelinin tamamının tarafına ödenmesi isteminin reddine ilişkin işlemin yürütülmesinin durdurulması yolunda verilen Danıştay İkinci Dairesinin 01/07/2008 tarihli ve E:2007/3294 sayılı kararı. 30/07/2008


T.C.
D A N I Ş T A Y
İKİNCİ DAİRE
Esas No : 2007/3294
Emekli statüsündeki kişilerin tedavileri ile ilgili olarak öncelikle uygulanması gereken mevzuatın "Emekli ve Malullük Aylığı Bağlanmış Olanlarla, Bunların Kanunen Bakmakla Yükümlü Bulundukları Aile Fertleri, Dul ve Yetim Aylığı Alanların Muayene ve Tedavileri Hakkında Yönetmelik" olduğu, ortez niteliğindeki stentlerle ilgili olarak bu Yönetmeliğin 30. maddesi hükmü uyarınca işlem tesis edilmesi gerektiği, Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği hükümlerinin uygulanamayacağı hakkında.
Davacı ve Yürütmenin
Durdurulmasını İsteyen :
Vekili : Av.
Karşı Taraf : 1-Maliye Bakanlığı - ANKARA
2-Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı
(Devredilen Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü) - ANKARA
Vekili : Av.
İsteğin Özeti : Emekli öğretmen olan davacının, kalp hastalığının tedavisinde kullanılan ilaçlı stent bedelinin tamamının tarafına ödenmesi yolundaki başvurusunun reddine ilişkin 04.05.2007 tarihli, 32188 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Emekli Sandığı Sağlık Hizmetleri Dairesi Başkanlığı (Devredilen) işlemi ile 29.04.2006 tarih ve 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan (6) sıra numaralı Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin, "Organ Protez ve Ortezlerinin Temini ve Birim Fiyatları"nı düzenleyen 20.1. maddesinin 3. fıkrasındaki; "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinde" birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." hükmü ile 20.2. maddesinin ve Tebliğe ekli EK-5/C sayılı listenin 177. sırasının; konusunun uzmanı doktorlarca, hayatının kurtarılması ve sağlığına kavuşması için baypas ameliyatı yerine ilaçlı stent uygulanmasının tercih edildiği, alt düzenleyici işlem niteliğinde olan Tebliğ ile, 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 209. maddesi, Emekli Sandığı Kanunu ve ilgili Yönetmelik hükümlerine aykırı düzenleme yapılmasının mümkün olmadığı, Anayasa'da Devletimizin nitelikleri arasında sayılan sosyal hukuk devleti ilkesi ile de bağdaşmadığı, dar gelirli emekli bir memur olduğu, tedavi giderinin büyük bir kısmının tarafına yüklenilmesi nedeniyle ağır mağduriyetine yol açıldığı, düzenleyici işlemin yetki, sebep ve amaç unsurları yönünden hukuka açıkça aykırı olduğu, emsal yargı kararları ile de çeliştiği iddialarıyla, iptali ile ödenmeyen ilaçlı stent bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine hükmedilmesi istemiyle açılan davada yürütmenin durdurulması istenilmektedir.
Maliye Bakanlığı
Savunmasının Özeti : 5434 sayılı Yasanın geçici 139. maddesinde emeklilerin tedavi yardımı ile ilgili düzenleme yapıldığı, 5234 sayılı Yasayla 657 sayılı yasanın 209 ve 178 sayılı KHK'nin 10. maddesine eklenen hükümler yanında "Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliği"nin Ek-1. maddesi hükmüyle Bakanlıklarına verilen yetki doğrultusunda gerekli çalışmalar yapılarak, dava konusu düzenleyici işlemin yayımlandığı, Anayasanın 65. maddesinde; Devlet'in, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek mali kaynakların yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği şeklinde yer alan hüküm de dikkate alındığında, ülkemizin genel ekonomik koşulları gözetilerek, kamu harcamaları içinde önemli yer tutan tedavi giderlerinin ödenmesinde belirli kısıtlamalar getirilmesi ve uyulması gerekli kurallar konulmasının zorunlu olduğu, ödenecek tutarın Tebliğin 20.2. maddesi uyarınca Emekli Sandığı'nca protokol ile belirlendiği, işlemde hukuka ve mevzuata aykırılık bulunmadığı, davanın reddinin gerekeceği savunulmaktadır.
Sosyal Güvenlik Kurumu
Başkanlığı Savunmasının Özeti: Davanın öncelikle süreaşımı yönünden reddinin gerekeceği, esasta ise; 5434 sayılı Yasanın geçici 139. maddesi uyarınca, Sandık hak sahipliğinden yararlanmakta olan kimselerin Yönetmelikte belirtilen usul ve esaslara göre muayene ve tedavi ettirildikleri, ayrıca her yıl Maliye Bakanlığı'nca yayımlanan ve uygulamalarına yön veren Bütçe Uygulama Talimatı hükümlerinden de faydalanıldığı, Yönetmeliğin 20. (30) ve 2006-6 sayılı Bütçe Uygulama Talimatı'nın 19.2 maddesinin (Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin 20.2. maddesinin) uygulanması suretiyle kayıtlarında mevcut en düşük malzeme bedelinin ilgili Yönetim Kurulu kararı uyarınca hesaplanarak ödendiği, eksik ödemenin bulunmadığı, davanın reddinin gerekeceği savunulmaktadır.
Danıştay Tetkik Hakimi :
Düşüncesi : Tarafı olduğumuz uluslararası sözleşmeler ve iç hukuk kaynaklarımızda yer alan hükümlerle, özellikle Anayasamızın 17. maddesi birlikte değerlendirildiğinde, 5234 sayılı Yasa ile 178 sayılı KHK'nin 10. maddesine eklenen hükümlerin; Anayasanın 65. maddesi doğrultusunda, kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılması amaçlı olduğu, belirtilen hukuk kaynakları ile Devlete görev olarak yüklenen, kişilerin yaşama hakkını, vücut bütünlüğünü korumak, yaşamlarını fiziksel ve ruhsal sağlık içinde sürdürmesini sağlamak görevini ortadan kaldırır şekilde yorumlanmasının mümkün olmadığı; ara kararına cevaben Sağlık Bakanlığı'nca; uyuşmazlık konusu ilaçlı stentin "tıbbi sarf malzemesi" olarak nitelendirilemeyeceği, "ortez" olarak tanımlanması gerektiği ve belli durumlarda tıbbi açıdan gerekli olduğunun belirtilmiş olması nedeniyle, 5434 sayılı Yasanın geçici 139. maddesi, bu madde ile atıfta bulunulan "Emekli ve Malullük Aylığı Bağlanmış Olanlarla, Bunların Kanunen Bakmakla Yükümlü Bulundukları Aile Fertleri, Dul ve Yetim Aylığı Alanların Muayene ve Tedavileri Hakkında Yönetmelik"in 47. maddesi ve Tebliğin kapsam başlıklı 1.2. maddesinin (c) bendi ile getirilen hükümler karşısında, emekli statüsündeki davacı ile ilgili olarak, anılan Yönetmeliğin "ortez"ler ile ilgili düzenleme getiren 30. maddesi hükmü uygulanmak suretiyle, piyasa araştırması yapılarak belirlenecek bedelin, davacıya ödenmesi gerekir iken, Tebliğin 20.2. maddesinin 4. paragrafı hükmünden bahisle ve piyasa araştırması yapılmaksızın, uyuşmazlık konusu ilaçlı stent ile benzer kabul edilmesi mümkün olmayan ilaçsız stent için protokol ile belirlenen fiyat baz alınarak, davacının tedavi giderinin tamamının karşılanması yönündeki başvurusunun reddine ilişkin dava konusu işlemin hukuka ve anılan mevzuata açıkça aykırı olduğu, bu nedenle yürütmenin durdurulması yolundaki istemin kabulü, emekli statüsündeki davacı bakımından uygulanma olanağı bulunmayan Tebliğin 20.1. maddesinin 3. fıkrasında yer alan hüküm ile 20.2. maddesinin ve konu ile ilgisi olmadığı anlaşılan tebliğin Ek 5/C listesinin 177. sırasının yürütülmesinin durdurulması isteminin ise reddinin gerekeceği düşünülmektedir
Danıştay Savcısı :
Düşüncesi : Emekli memur olan davacının kalp hastalığının tedavisinde kullanılan ilaçlı stent bedelinin ödenmesi yolundaki başvurusunun reddine ililşkin işlemle, dayanağı 29.04.2006 günlü 26153 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan (6) sıra nolu Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliğinin "Organ Protez ve Ortezlerin Temini ve Birim fiyatlarını düzenleyen 20.1.maddesinin 3. fıkrasında yer alan "Bu tebliğin eki (Ek.5/C) listesinde yer alan vücut organ Protez ve Ortezler listesinde" birim fiyatları tesbit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." hükmü ile, 20.2. maddesinin ve Ekli (Ek-5/C) sayılı listenin 177. sırasının iptali ödenmeyen ilaçlı stent bedelinin yasal faizi ile birlikte ödenmesine hükmedilmesi istemiyle açılan davada yürütmenin durdurulması istenilmektedir.
178 sayılı Maliye bakanlığı'nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında KHK.nin Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğünün görevlerinin sayıldığı 10. maddesine 5234 sayılı Yasa ile eklenen (p) bendi ile, ".... sağlık kurumlarınca verilen raporlar üzerine kullanılması gerekli görülen ortez, Protez ve diğer iyileştirme araç bedellerinin kurumlarınca ödenecek kısmını ve bu konuya ilişkin esas ve usulleri Sağlık Bakanlığının görüşünü almak suretiyle tesbit etmek" hükmüne yer verilmiştir.
5234 sayılı Kanunun 1/f maddesi ile de aynı hüküm 657 sayılı DMK nun 209. maddesine eklenmiştir.
Yukarıda belirtilen Yasa hükümleriyle, Maliye Bakanlığına tanınan düzenleme yapma yetkisi ile Sağlık Bakanlığı'nın da görüşü alınmak suretiyle hazırlanan 6 sıra nolu 2006 Mali Yılı Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği 29.04.2006 günlü 26153 sayılı Resmi Gazetede yayımlanmıştır.
Tebliğin Organ Protez ve Ortezlerinin Temini ve Birim Fiyatları başlıklı 20.1.maddesinde Maliye ve Sağlık Bakanlıklarınca hazırlanan protez ve ortezler (Ek.5) sayılı listede gösterilmiştir. Protez ve ortezler öncelikle sağlık kurumları tarafından temin edilmek suretiyle hastalara kullanılır. Bu şekilde hastalara kullanılan protez ve ortezler hastanın kurumuna fatura edilir, bedeli en kısa süre içinde hastanın kurumu tarafından ilgili sağlık kurumuna ödenir. Bu Tebliğin Eki (Ek-5/C) listesinde yer alan vücut organ ve protezler listesinde birim fiyatları tesbit edilen protez ve ortezlerin bedelleri sağlık kurulu raporuyla ön görülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödeneceği belirtilmiş protez, ortezler ve diğer tıbbi zarf malzeme listesi, öncelikli olarak hastanelerce temin edilmesi gereken veya hastaya reçete edilebilecek malzemeler başlıklı Ek-5 listesinde de, Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliğinin 35. maddesi gereğince, tedavi amacı ile kullanılan protezler listesinin, D-Kardiyoloji kısmında, 2- Damar Protezleri"ne yer verilmiştir. Sağlık kurumları tarafından temini zorunlu Tıbbi Sarf malzemeleri başlıklı 20.2.maddesinde de, hastaneler tarafından temin edilecek tıbbi sarf malzemeleri ile ilgili işlemler belirtilmiş, 4. bendinde "Yukarıda belirtilen Ek-5/A listesi dışında kalan malzemeler ile ortopedik sarf malzemeleri dışında kalan ve reçete edilmek suretiyle hasta tarafından hastane dışından temin edilen tıbbi malzeme bedelleri de, sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek kaydıyla sosyal güvenlik kuruluşlarınca belirlenen protokol fiyatı üzerinden, protokol yok ise yapılacak piyasa araştırma sonucu bulunacak en düşük bedel üzerinden ödenir.'' hükmü yer almış, Ek-5/C listesinin 177. sırasında yer alan "steindler ortez" için 181.14 YTL bedel belirlendiği anlaşılmıştır.
Dava konusu olayda, aterosklerotik kalp hastalığı teşhisi konulan ve yapılan anjiografi sonucunda ardışık (%90-%90) darlıklar izlenen davacının bir damarına ilaçlı stent kullanması rapor ile uygun görüldüğünden, davacı tarafından temin edilen stent bedelinin ödenmesi istemiyle yapılan başvuru üzerine, ilaçlı stent satan firmalarla sözleşme yapılmadığı belirtilerek ilaçlı stent kullanılması durumunda da ilaçsız stent bedeli olan (150 Avro+ KDV) 298.94 YTL ödeme yapıldığı, daha fazla ödeme yapılamayacağının bildirildiği görülmüştür.
Danıştay İkinci Dairesinin 19.11.2007 günlü ara kararına T. Yüksek İhtisas Eğitim ve araştırma Hastanesi kardiyoloji klinik bölümünce gönderilen görüş yazısında "ilaç kaplı stentler ile, stent içi yeniden daralmaların azaldığı,ancak ilaçlı stentlerde çok geç sürelerde stent trombozları görülebildiği, ilaçla etkisi azaltılmakla beraber bu durumun maliyeti artırdığı, Yüksek maliyeti sebebiyle ilaçlı stent kullanılması önerilen durumlarla, ilaçlı stent kullanılması önerilmeyen durumların belirtildiği" görülmüştür.
2006 Mali Yılı Tedavi Gideri Uygulama Tebliğinin 20.1.maddesinin 3. fıkrasının yer alan" bu tebliğin eki (Ek 5/C) listesinde birim fiyatları tesbit edilen protez ve ortezlerin bedelleri sağlık kurulu raporu ile uygun görülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir". hükmü ile, bir kısım ortez ve protez bedellerinin belirlenmiş olmasında ve 20. maddenin 4.bendi uyarınca da Ek-5/A listesi dışında kalan malzemeler ile ortopedik malzemeler dışında kalan ve reçete edilmek suretiyle hasta tarafından hastane dışından temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin de sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek kaydıyla sosyal güvenlik kuruluşlarınca belirlenen protokol fiyatı üzerinden, protokol fiyatı yoksa yapılacak piyasa araştırması sonucu belirlenecek en düşük bedel üzerinden ödeneceği yolunda Tebliğin 20.1 maddesinin 3. fıkrasında ve 20.2 maddeleri ile yapılan düzenlemede hukuka aykırılık görülmemiştir.
Davacı Ek-5/C listesinin 177. sırasında yer alan "steindler ortez 181.14.'' ibaresinin iptalini istemişse de, bu maddede belirtilen malzeme ortopedi ile ilgili olup, kroner stentle ilgisi bulunmadığından iptalini istemekte davacının bir menfaati bulunmamaktadır.
Dava konusu işleme gelince; anılan Tebliğ'in (Ek-5) kısmında kardiyoloji alanında tedavi amacıyla "damar protezi" kullanılabileceği belirtilmiş olmakla birlikte, Ek-5/A ve Ek-5/C listelerinde "stent" malzemesine yer verilmediği, dolayısıyla bir bedel tesbit edilmediği, ancak dava konusu işlemden ilaçsız kroner stent için bazı firmalarla anlaşma yapıldığı, anlaşmalı veya anlaşması bulunmayan firmalardan temin edilecek stent için 150 Auro+KDV ödendiği, ilaçlı stent kullanılması halinde de ilaçsız stent için belirlenen bedelin ödendiği anlaşılmıştır.
Danıştay İkinci Dairesinin,16.10.2007 günlü ara kararına Ankara Ticaret Odasınca piyasa araştırması yapılarak verilen cevapta,en düşük ilaçlı stentin 1995.00 YTL.,en yüksek ilaçlı stentin ise fiyatı ise 3675.00 YTL.olarak bildirildiği görülmüştür.
Kardiyoloji alanında teknolojik gelişme sonucu, ortaya çıkarılan ilaçlı stentlerin, ilaçsız stentlere göre bazı olumsuzluklarına karşı, genelde hasta için daha faydalı olduğu, ancak yüksek maliyeti sebebiyle, yukarıya alınan Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi kardiyoloji bölümünün görüş yazısında koroner damarlarda görülen bazı darlık tiplerinde ilaçlı stent kullanılmasının uygun olacağının belirtilmiş olması karşısında, anjiyografi sonucu bir damarında ,(%90-%90), ardışık darlıklar tesbit edilen davacıya ilaçlı stent takılması hastane raporu ile gerekli görüldüğünden, tebliğin 20.2 bölümü 4.fıkrası uyarınca piyasa araştırması yapılarak belirlenen ilaçlı stent için en düşük fiyat üzerinden ödeme yapılması gerekirken, firmalarla ilaçlı stent için sözleşme yapılmadığından bahisle ve eksik düzenleme sebebiyle, ilaçlı stent bedelinin ödenmemesine ilişkin işlemde hukuka uyarlık görülmemiştir.
Açıklanan sebeplerle, 2006 Mali Yılı Tedavi Gideri Uygulama Tebliğinin 20.1. maddesinin 3.fıkrası ve 20.2. maddeleriyle, Ek:5/C listesinin 177.sırasında yeralan ''steindler ortez 181.14 ''cümlesine yönelik yürütmenin durdurulması isteminin reddi, ilaçlı stent bedelinin ödenmemesine ilişkin işlem yönünden ise,2577 sayılı İYUK.nun 27. maddesinde öngörülen koşullar gerçekleştiğinden, piyasa araştırmasına göre belirlenecek en düşük ilaçlı stent bedelinin ödenmesi gerektiğinden yürütmenin durdurulmasının uygun olacağı düşünülmüştür.
TÜRK MİLLETİ ADINA
Hüküm veren Danıştay İkinci Dairesi'nce 29.02.2008 tarihli ara kararı cevaplarının geldiği görülmekle işin gereği görüşüldü:
Davalı idarelerden Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı'nın usule ilişkin itirazı yerinde görülmeyerek işin esasına geçildi.
Dava, emekli öğretmen olan davacının, tedavisinde kullanılan ilaçlı stent bedelinin tamamının tarafına ödenmesi yolundaki başvurusunun reddine ilişkin 04.05.2007 tarihli, 32188 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Emekli Sandığı Sağlık Hizmetleri Dairesi Başkanlığı (Devredilen) işlemi ile 29.04.2006 tarih ve 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan (6) sıra numaralı Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin, "Organ Protez ve Ortezlerinin Temini ve Birim Fiyatları"nı düzenleyen 20.1. maddesinin 3. fıkrasındaki; "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinde" birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." hükmü ile 20.2. maddesinin ve Tebliğe ekli EK-5/C sayılı listenin 177. sırasının iptali ile ödenmeyen stent bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine hükmedilmesi istemiyle açılmıştır.
Anayasanın 2. maddesinde; Devletimizin nitelikleri sayılmış ve sosyal bir hukuk Devleti olduğu vurgulanmış, 5. maddesinde; Devletin temel amaç ve görevleri sayılarak; kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak; kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak görevine, "kişinin dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı" başlıklı 17. maddesinin birinci fıkrasında; "Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir" hükmüne, ikinci fıkrasında ise; "Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz." hükmüne yer verilmiştir.
Yine Anayasanın "Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması" başlıklı 56. maddesinin üçüncü fıkrasında; "Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler" hükmüne, dördüncü fıkrasında; "Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir" hükmüne yer verilmiş, "Sosyal güvenlik hakkı" başlıklı 60. maddesinin birinci fıkrasında; "Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir" hükmüne, ikinci fıkrasında; "Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar" hükmüne yer verilmiş, "Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları" başlıklı 65. maddesinde; "Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir" hükmüne yer verilmiştir.
5434 sayılı "Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanunu"nun geçici 139. maddesinin birinci fıkrasında, niteliği bentler halinde sayılan kimselerin; kanunla düzenlenecek genel sağlık sigortası kapsamına alınacakları tarihe kadar, hastalanmaları halinde resmî veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarında yönetmelikle belirlenecek usul ve esaslara göre muayene ve tedavi ettirilecekleri, üçüncü fıkrasında; muayene ve tedavinin ilgililerin; hekime muayene ettirilmesi, hekimin göstereceği lüzum üzerine; teşhis için gereken klinik ve laboratuvar muayenelerinin yaptırılması, gerekirse sağlık müessesesine yatırılması ve tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması hallerini kapsadığı belirtildikten sora, dördüncü fıkrasında; "Kullanılması sağlık raporu ile gerekli görülen protez, ortez ve tıbbi araç ve gereç bedellerinin %10'u hak sahipleri tarafından ödenir. Ancak ödenecek miktar bu Kanunun ek 19 uncu maddesindeki aylıklardan fazla olamaz (bu Kanunun 64 üncü maddesinin ve 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna göre aylık bağlananlar hakkında bu hüküm uygulanmaz.)" hükmüne, beşinci fıkrasında; "Muayene ve tedavi masrafları Sandık tarafından karşılanmakla birlikte ayakta veya meskende tedavi halinde kullanılacak ilaç bedellerinin % 10'u birinci fıkrada sayılan aylık sahipleri tarafından ödenir. Ancak, resmi sağlık kurulu raporu ile belirlenen ve tüberküloz, kanser, kronik böbrek, akıl hastalıkları, organ nakli ve benzeri uzun süreli tedaviye ihtiyaç gösteren hastalıkların ayakta veya meskende tedavileri sırasında kullanılmasına lüzum gösterilen ilaçlardan, hayati önemi haiz oldukları Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca tespit edilecek olanların bedellerinin tamamı Sandık tarafından ödenir." hükmüne, altıncı fıkrasında; muayene, tetkik, tahlil ve tedavilerin usul, şekil ve şartları ile fiyatları, bu hususlarda ilgili kurum ve kuruluşlara ve Sandığın ödeme ve tahsilat işlemini yapacak bankalara verilecek görevler ve bunlarla ilgili esasların Sandıkça hazırlanıp Maliye Bakanlığınca onaylanacak yönetmelikle tespit olunacağı yolundaki hükme, onbirinci fıkrasında ise; "Bu madde gereğince sağlanacak iyileştirme vasıtalarından, topluma uyumu kolaylaştıracak her türlü ortopedik ve diğer yardımcı araç ve gereçlerin standartlara uygunluğu sağlanır." hükmüne yer verilmiştir.
5434 sayılı Yasanın anılan hükümleri uyarınca Emekli Sandığı'nca hazırlanarak, Maliye Bakanlığı'nca onaylanan ve 06.09.2003 tarih ve 25221 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanmak suretiyle yürürlüğe giren "Emekli ve Malullük Aylığı Bağlanmış Olanlarla, Bunların Kanunen Bakmakla Yükümlü Bulundukları Aile Fertleri, Dul ve Yetim Aylığı Alanların Muayene ve Tedavileri Hakkında Yönetmelik"in "Tanımlar" başlıklı 3. maddesinin (c) bendinde "Talimat" kavramı ile Maliye Bakanlığı'nca yayımlanan tedavi yardımına ilişkin cari yıl Bütçe Talimatının kastedildiği belirtilmiş, uyuşmazlık konusu işlemlerin tesis edildiği tarihte yürürlükte olan şekliyle "Çeşitli Ortez, Tıbbi Malzeme ve Cihazlar" başlıklı 30. maddesinin birinci fıkrasında; "Sağlık kurulu raporu ile gerekli görülen çeşitli ortez, tıbbi cihaz ve malzeme bedelleri Sandıkça tespit edilir ve bu malzemelerin bedeli hak sahibine kullanıldığı veya teslim edildiği tarih esas alınarak ödenir" hükmüne, ikinci fıkrasında ise; "Çeşitli ortez, tıbbi cihaz ve malzemeler için Sandıkça saptanan fiyatlar azami fiyat olup, daha düşük fiyattan alındığının tespiti halinde bu fiyattan ödenir" hükmüne, "Hak Sahipleri Tarafından Karşılanan Giderlerin Ödenmesi" başlıklı 42. maddesinin birinci fıkrasında; "Herhangi bir nedenle muayene ve tedavi giderlerini kendileri ödeyenler, sağlık kurum ve kuruluşları, eczane-optik firma ve saire tarafından usulüne uygun düzenlenmiş gider belgeleri ile (rapor, fatura, reçete ve saire) fiyat küpürleri yapıştırılmış reçeteleri Sandığa vermek veya göndermek suretiyle fatura bedellerinin kendilerine ödenmesini talep ederler." şeklindeki hükme, ikinci fıkrasında; "Ödemeler Talimata ekli Fiyat Tarifesine göre yapılır." hükmüne, üçüncü fıkrasında; "Tedavi giderleri kendilerince karşılananlara yapılacak ödemelerde, bu tedaviler için Maliye Bakanlığınca belirli oranda indirim tespit edilmişse bu indirimler ayrıca dikkate alınır." hükmüne, dördüncü fıkrasında ise; "Sandıkça eczane, optik, tıbbi cihaz ve malzeme pazarlayan firmalarla yapılan sözleşmelerde belirtilen iskonto oranları, şahıslara yapılan ödemelerde de uygulanır." hükmüne yer verilmiş, "Yönetmelikte Belirtilmeyen Hususlar" başlıklı 47. maddesinde ise; "Bu Yönetmelikte yer almayan hususlarda Talimatta yer alan hükümler uygulanır." şeklindeki emredici kurala yer verilmiştir.
178 Sayılı "Maliye Bakanlığı'nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname"nin Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü'nün görevlerini düzenleyen 10. maddesinin (f) bendinde; "kamu harcamalarında tasarruf sağlanması, tutarlı, dengeli ve etkili bir bütçe politikasının yürütülmesi amacıyla kamu istihdam politikası ve giderlerle ilgili kanun, tüzük, kararname ve yönetmeliklerin uygulanmasını düzenlemek, standartları tespit etmek ve sınırlamalar koymak, bu hususlarda tüm kamu kurum ve kuruluşları için uyulması zorunlu düzenlemeleri yapmak ve tedbirleri almak" görevine yer verildiği gibi, yukarıda belirttiğimiz 17.09.2004 tarih ve 5234 sayılı Yasanın 10. maddesi ile bu maddeye eklenen (p) bendinde; "Devlet memurları ve diğer kamu görevlileri ile bunların emekli, dul ve yetimlerinin (bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri dahil) ve 18.6.1992 tarihli ve 3816 sayılı Kanun kapsamındaki yeşil kart sahiplerinin tedavi kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine (diş tedavileri dahil) ilişkin ücretlerle sağlık kurumlarınca verilen raporlar üzerine kullanılması gerekli görülen ortez, protez ve diğer iyileştirme araç bedellerinin kurumlarınca ödenecek kısmını ve bu konuya ilişkin esas ve usulleri Sağlık Bakanlığının görüşünü almak suretiyle tespit etmek" görevine; (r) bendinde ise; "Devlet memurları ve diğer kamu görevlileri ile bunların emekli, dul ve yetimlerinin (bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri dahil) ve 18.6.1992 tarihli ve 3816 sayılı Kanun kapsamındaki yeşil kart sahiplerinin ayakta tedavileriyle ilgili ilaç kullanımında, gerektiğinde ilaçların eşdeğerlikleri dikkate alınarak tespit edilecek her türlü referans fiyatlar üzerinden bedellerinin ödenmesini, bedeli ödenecek ve ödenmeyecek ilaçlar ile ilaçların reçetelenmesine ilişkin kuralları tespit etmek ve yeşil kart sahiplerinden, ayakta veya meskende tedavi halinde kullanılacak ilaç bedellerinin % 20’sine kadar katılım payı alınmasını sağlamak ve bu hususlara ilişkin esas ve usulleri Sağlık Bakanlığının görüşünü almak suretiyle tespit etmek görevine yer verilmiştir.
29.04.2006 tarihli, 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan "Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği"nin (Sıra No:6) "Amaç, Kapsam ve Dayanak" başlıklı birinci maddesinin "Kapsam" başlıklı ikinci fıkrasının (1.2.) (c) bendinde, bu Tebliğ hükümlerinin; 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanununun geçici 139 uncu maddesi gereğince (Yönetmeliklerindeki özel hükümler saklı kalmak kaydıyla) tedavi giderleri karşılanan kişiler hakkında da uygulanacağı belirtildikten sonra; "Çeşitli Protez ve Ortezler, Tedavi Cihaz ve Malzemeleri İle Sarf Malzemelerinin Temini ve Birim Fiyatları" başlıklı 20. maddesinin "Organ Protez ve Ortezlerinin Temini ve Birim fiyatları" başlıklı 1. fıkrasında (20.1); "Maliye ve Sağlık Bakanlıklarınca hazırlanan organ protez ve ortezleri (EK-5) sayılı listede gösterilmiştir.
Protez ve ortezler öncelikle sağlık kurumları tarafından temin edilmek suretiyle hastalara kullanılır. Bu şekilde hastalara kullanılan protez ve ortez hastanın kurumuna fatura edilir, bedeli en kısa süre içerisinde hastanın kurumu tarafından ilgili sağlık kurumuna ödenir.
Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinde“ birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir. Pes planus (düz tabanlık) için gerekli görülen ortopedik bot bedeli ödenmez.
Hasta tarafından edinilen ve bu listede yer alan protez ve ortezlere ait fatura tutarlarının, belirtilen miktarlardan az olması halinde, faturada yer alan tutar üzerinden ödeme yapılacaktır." şeklindeki hükümlere yer verilmiştir.
Anılan maddenin "Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Tıbbi Sarf Malzemeleri" başlıklı ikinci fıkrasında (20.2.); "Bu Tebliğ eki (EK-5/A) listesinde belirtilen 'Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Yatan Hastalara Reçete Edilemeyecek ve Faturalarda Gösterilecek Tıbbi Sarf Malzemeleri' hiçbir şekilde reçete edilmeyecek ve dışardan temin ettirilmeyecektir. Tedaviyi yapan sağlık kurumları tarafından temin edilerek hastalara kullanılan sarf malzemeleri Tebliğin 21.1 inci maddesinde belirtilen esaslara göre ve (EK-5/A) Listesinde belirlenen birim fiyatları aşmayacak şekilde fatura edilir ve hastanın kurumundan tahsil edilir.
Bu liste kapsamı dışında kalan faturalandırılabilir sarf malzemelerinin sağlık kurumları tarafından temin edilerek hastalara kullanılması durumunda, KDV dahil alış fiyatı üzerine %15 işletme gideri ilave edilmek suretiyle fatura edilir ve hastanın kurumundan tahsil edilir. Bu şekilde temin edilecek malzemelerin en az % 50 sinin rekabeti ve toplu alımı sağlayacak ihale usulüyle gerçekleştirilmesi gerekmektedir.
Hastane tarafından temin edilerek hastaya kullanılan veya reçete edilmek suretiyle hastane dışından temin edilen ortopedik sarf malzemeleri T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü internet adresinde yayımlanan liste kapsamındaki birim fiyatlar üzerinden ödenir.
Yukarıda belirtilen Ek-5/A Listesi dışında kalan malzemeler ile ortopedik sarf malzemeler dışında kalan ve reçete edilmek suretiyle hasta tarafından hastane dışından temin edilen tıbbi malzeme bedelleri de, sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek kaydıyla sosyal güvenlik kuruluşlarınca belirlenen protokol fiyatı üzerinden, protokol fiyatı yok ise yapılacak piyasa araştırması sonucu bulunacak en düşük bedel üzerinden ödenir." yönündeki düzenlemeye yer verilmiştir.
Tebliğ ekinde yer alan ve 20.1 maddesinde bahsi geçen Ek-5/C sayılı "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi"nin 177. sırasında ise; 216600 kodlu "steindler ortez" isimli malzeme için ödenecek bedel olarak 181,14 YTL'nin belirlendiği görülmektedir.
Dava dosyasının incelenmesinden; emekli öğretmen olan davacının, rahatsızlanması üzerine acil olarak müracaat ettiği Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kalp Merkezi'nde yapılan tedavisi sonucu düzenlenen "Koroner Arteriografi ve PTCA Raporu"nda; sol koroner arteriografisinde; LAD'de duvar düzensizliği, ortada %30-40 ardışık darlıklar izlendiği, proksimalinin plaklı olduğu belirtilerek, OM2 sonrası'nda yer alan %90-90 ardışık darlıklara yapılan anjiyografi sonrasında, diseksiyon (damar duvar tabakalarının bir birinden ayrılması) nedeniyle 3,5x16 mm ölçüsünde bir adet ilaç salınımlı stentin yerleştirildiği görülmekte olup, 3.120,00 YTL tutarındaki ilaçlı stent bedelinin davacı tarafından fatura karşılığı ilgili şirkete ödendiği, bu bedelin ödenmesi istemiyle Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü'ne (devredilen) başvurduğu, 09.02.2007 tarihli ödeme emri ile tarafına Ziraat Bankası Başkent Şubesi aracılığı ile 23.02.2007 tarihinde 298,94 YTL ödendiği, aynı tarihli dilekçe ile davacı tarafından davalı idareye başvurulması nedeniyle tesis edilen dava konusu 04.05.2007 tarihli işlemle, Sandığın ilaçlı stent adlı tıbbi malzemeyi satan firmalar ile sözleşmesinin bulunmadığı, ilaçlı stent kullanılması halinde ilaçsız stent bedeli olan 150 Avro+KDV üzerinden ödeme yapıldığı, başkaca bir ödeme yapılmasına imkan bulunmadığı belirtilerek isteminin reddedilmesi üzerine, davacı tarafça, yapmış oldukları araştırma sonucu işlemin dayanağı olduğunu öğrendikleri 2006-6 sayılı Tebliğin 20.1. maddesinin üçüncü paragrafındaki; "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinde“ birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." hükmünün, 20.2. maddesi ile Tebliğ ekinde yer alan Ek-5/C sayılı liste'nin 177. sırasının iptali ve ödenmeyen stent bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine karar verilmesi istemiyle bakılan davanın açıldığı anlaşılmıştır.
Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı'nca dava konusu işlemde sağlık kurulu raporu ile kullanımı gerekli görülen tıbbi malzeme karşılığında aynı özellikte malzeme için kayıtlarında bulunan en düşük fiyat üzerinden ödeme yapıldığının belirtildiği, kayıtlarında yer aldığı belirtilen malzemenin ise ilaçsız stent olduğu görüldüğünden, 16.10.2007 tarihli ara kararı ile Sağlık Bakanlığı'ndan ilaçlı stent ile ilaçsız stent arasındaki teknik farklılıklar, ilaçlı stentin hangi durumlarda gerekli olduğu sorulmuş olup, Sağlık Bakanlığı'nca gönderilerek Danıştay Genel Yazı İşleri Kalemi kaydına 27.12.2007 tarihinde giren yazı ekinde yer alan Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi'ne ait görüş yazısı içeriğinde özetle; ilaçsız stentlerin kalp damarlarındaki tıkanıklıkların giderilmesinde önemli bir aşama olmakla birlikte, belli durumlarda (şeker hastalığı, damar çapının küçüklüğü, tıkanıklığın boyu,...vb) ilaçsız stentin kendisinin tıkanıklığa yol açtığı, ilaçsız stent uygulandıktan sonra o kısmın bir yara olarak algılanması nedeniyle vücudun iyileşme sürecinin bir parçası olan damar duvarı iç tabakasını oluşturan düz kas hücrelerinin ve bağ dokusunun çoğalması sonucu damarın tıkandığı, bunu engellemek için pek çok yöntem uygulanmış ise de en başarılı yöntemin bu hücrelerin oluşumunu engelleyen ve yavaşlatan ilaçların bu bölgeye doğrudan uygulanmasını sağlayan ilaç kaplı stentlerin kullanılması olduğu belirtilmiş olup, bu nedenle özellikle ilaçsız stentlerin tıkanıklığa yol açma ihtimali olan durumlarda, ilaçlı stentin uygulanmasının tercih edildiği, aksi takdirde bazı durumlarda cerrahi bir müdahale olan baypas tedavisinin uygulandığı belirtilmiş olup, yazının sonuç bölümünde ilaçlı stentin önerildiği olgular; "diyabetes mellitusu (şeker hastalığı) olan referans damar çapı 3.5 mm altındaki olgular; sol ön inen koroner arter (LAD) proksimal (merkeze veya orta bölgeye yakın) ve orta bölgede darlık bulunan ve referans damar çapı 3 mm ve altında olan olgular; önemli bir miyokard alanını besleyen referans damar çapı 2.2-2.8 mm olan koroner arterler; çıplak stentlerin restenozuna (tıkanıklığına) bağlı koroner arter darlığı olanlar; cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner arterdeki darlıklar" olarak sayılmış; ilaç kaplı stentlerin önerilmediği olgular ise; "tiyenopridin (tiklopidin, klopidogrel) grubu ilaçları kullanamayacağı bilinen veya yakın zamanda başka bir büyük cerrahi operasyon geçirecek olgular; akut miyokard infarktüsü olguları; bifurkasyon (iki dala ayrılma yeri) lezyonları (tıkanıklıkları); distal (merkezden, orta çizgiden uzak) sol ana koroner arter lezyonları; Safen ven (bacak bölgesinden alınan ve baypas ameliyatında kullanılan toplardamar) baypas greftleri; kompleks, özellikle diyabetes mellitusu olan çok damar hastaları; çok uzun darlıklar" şeklinde sayılmış olup, rapor içeriğindeki bazı çelişkilerin ve anlaşılamayan hususların açıklığa kavuşturulması için 29.02.2008 tarihinde alınan ara kararı ile Sağlık Bakanlığı'ndan; uzun darlık ve çok uzun darlıktan kastedilenin ne olduğu; anılan görüş yazısının 3. sayfasında 3 mm'den küçük damarlarda ilaçsız stent kullanıldığı takdirde yeniden daralma riskinin %60'a kadar arttığı belirtilmiş iken sonuç bölümünde neden 2.2-2.8 mm arası koroner arterlerde kullanımının gerekli görüldüğü, önemli bir miyokard alanını besleyen damarlar bakımından 3 mm çapında bir damardaki darlık için ilaçsız stentin tavsiye edilip edilmeyeceği, ilaçlı stent kullanımının gerekli olup olmadığı; aynı şekilde raporun 3. sayfasında bifurkasyon bölgelerinde ilaçsız stent kullanıldığı takdirde yeniden tıkanma riskinin yine %60'a kadar arttığı belirtilirken raporun sonuç bölümünde ilaçlı stent kullanımının önerilmediği olgular arasında bifurkasyon lezyonlarına yer verilmesinin nedenleri; ayrıca sonuç bölümünde "cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner arterdeki darlıklar"da ilaçlı stent kullanımının gerekli olduğu belirtilmekle birlikte "ve" bağlacının kullanılmış olması nedeniyle cerrahi şansı olmayan aynı zamanda tek koroner arterdeki darlığı bulunan kişilerin mi, yoksa cerrahi şansı olmayan tüm kişilerde veya canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner arterinde darlık olan tüm kişilerde kullanılmasının mı tavsiye edildiği konusunun anlaşılamadığı, eğer her iki olgunun da birlikte olduğu durumlar kastedilmiş ise, cerrahi şansı olmayıp birden fazla damarında tıkanıklık olan hastalar için neden ilaçlı stentin önerilmediği, bu durumlarda tedavi yönteminin ne olacağı, sorulmuş olup, Sağlık Bakanlığı'nca verilerek 02.05.2008 tarihinde Danıştay Genel Yazı İşleri Kalemi kaydına giren cevabi yazı içeriğinden; uzun darlıktan kastedilenin 15 mm ve üzeri, çok uzun darlıktan kastedilenin ise 36 mm ve üzeri olduğu; halen tüm bahsi geçen damar çaplarında ilaç kaplı olmayan stentlerin rutin olarak kullanıldığı, 3 mm altında damar çapına sahip darlıklarda tekrar daralma (restenoz) ve dolayısıyla yeniden girişim ihtiyacının ilaç kaplı stentlerde çıplak metal stentlere göre belirgin şekilde az olduğu; normal stentlerle tekrar daralma ihtimali yüksek olduğu için bifurkasyon lezyonları (bifurkasyon lezyonundan kastedilen bifurkasyon bölgesinde gelişen darlık) için sıklıkla ilaç kaplı stent kullanılmakla birlikte; özellikle ilaç kaplı stentlerin bu durumda kullanımlarını içeren uzun dönem takipli yeterli verinin bulunmadığı, özellikle bifurkasyon lezyonları gibi onaylanmamış durumlarda, ilaç kaplı stent kullanıldığında erken ve geç dönemde pıhtı oluşumuna bağlı akut tıkanma (sıklıkla kalp krizi ve ölümle sonuçlanır) komplikasyonundan endişe edildiği, güvenilirliğe dair yeterli veri olmadan bifurkasyon lezyonlarında rutin ilaç kaplı stent kullanımının önerilmediği; raporun sonuç bölümünde, "cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner arterdeki darlıklar" ifadesiyle her iki durumun da aynı hastada aynı anda mevcut olmasının kastedildiği, cerrahi şansı olmayan koroner hastaların perkütan (deriden geçerek iç organlara girme) koroner girişime (koroner balon anjiyoplasti, koroner stent) uygunluğunun ayrıca değerlendirilmesi gerektiği, uygun bulunduğu takdirde birden çok damara metal ya da ilaç kaplı stentin uygulanabileceği, ancak hangisinin üstün olduğunu değerlendiren yeterli verinin bulunmadığı, hastanın perkütan koroner girişime de uygun olmaması durumunda yalnızca ilaç tedavisinin uygulandığı, belirtilmiştir.
Bunun dışında baypas ameliyatının nasıl bir ameliyat olduğu, risklerinin neler olduğu, bu riskin ikinci ameliyatta artıp artmadığı, yolundaki sorularımıza cevaben; kalp cerrahisi klasik tekniğinde göğüs kemiğinin (sternum) yukarıdan aşağıya orta hattan vertikal (dikey) planda kesilerek kalp ve ana damarlara erişim sağlandığı, belirtilerek baypas ameliyatı ayrıntısıyla açıklandıktan sonra, cerrahi işlemin kardiyolog ve kalp damar cerrahlarının birlikte, evrensel kurallara göre değerlendirmeleri sonunda önerilen bir yol olduğu, ilaç, balon ve stent işlemlerinden yeteri kadar yarar göremeyecek veya teknik olarak uygun olmayan hastalara uygulanabileceği, tüm cerrahi işlemler gibi koroner baypas işleminin de belirli oranlarda riske sahip olduğu, hastaya ameliyat önerilirken risklerin neler olduğu konusunda açıklama yapıldığı, riskin derecesinin hastanın sağlık durumuna ve yandaş hastalıklara göre değişeceği; bu riskin en iyi koşullarda %1 ve altında olup, 100 hasta ameliyat edildiğinde bunlardan birinin ameliyat veya sonrasında çeşitli nedenlerle kaybedilebileceği veya geçici/kalıcı sağlık probleminin oluşabileceği, hastanın cinsine, yaşına, ek hastalığı olmasına, kalbinin durumuna ve yapılacak ameliyatın cinsine göre bu riskin 10-20 katına kadar artabileceği, ameliyat süresi ve verilen anestezinin de hastaya göre değiştiği, ortalama olarak (ameliyathaneye giriş-çıkış) 2-5 saat, 1.5-8 saat aralığında sürebileceği, koroner arter baypas ameliyatının uzun dönem sonuçlarının gayet iyi olduğu, ameliyat veya balon/stent sonrası kullanılacak ilaçların çoğunlukla benzer olduğu ve genellikle ömür boyu kullanılabilecekleri, iyileşme süresi bakımından ise, ameliyat sonrası işe başlama genellikle 1-3 ayı bulmakla birlikte, bu sürenin balon/stent uygulamalarında 1 hafta-2 ay olduğu (hastanın ve hastalığın durumuna göre); ameliyat dışında kullanılabilecek seçeneklerin hastanın tıbbi ihtiyacına göre ve evrensel kurallar dahilinde, ilaçla tedavi, balonla açma ve kafes yerleştirilmesi (stent) işlemleri olabileceği, bunlardan hangisinin uygun olduğu, yöntemlerin avantaj ve dezavantajlarının doktor tarafından hastaya açıklanarak önerileceği, önceden koroner baypas olmuş bir kişinin koroner arterlerinden birinde tıkanıklık olması durumunda, ilaçlı stent veya yeniden ameliyat olup olamayacağına, hastalıklı damarın durumuna tıkanıklık veya darlığın yerine ve şekline, yandaş hastalıklara, kalbin ve hastanın genel durumuna bağlı olarak karar verilebileceği; ancak ilkinden sonra yeniden ameliyatlarda riskin artacağı (3 kat), gerekli tedavi planlanırken her zaman her hastanın kendi özelliklerine göre değerlendirilmesi gerektiği, safen ven baypas greftlerinde ilaç kaplı stent kullanımına ait yeterli deneyimin olmadığı, nispeten az sayıda hasta içeren çalışmalarda ilaç kaplı uygulanmış safen ven greftlerinde, normal stentlere göre olumsuz sonuçlar ile ilişkili olabileceğini gösteren veriler bulunduğu, arteriyel koroner greftlerde nadiren tekrar girişim ihtiyacı duyulduğu, bu konuda deneyim sınırlı olmakla birlikte arteriyel greft darlıklarında ihtiyaç halinde ilaç kaplı ya da metal stentlerin kullanılabileceği belirtilmiştir.
Öte yandan anılan görüş yazısında stentler için damar içi protez tanımının kullanıldığı, Maliye Bakanlığı'nca ise Tebliğin; "Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Tıbbi Sarf Malzemeleri" başlıklı 20.2. maddesinin 4. paragrafında yer alan; "yukarıda belirtilen Ek-5/A Listesi dışında kalan malzemeler ile ortopedik sarf malzemeler dışında kalan ve reçete edilmek suretiyle hasta tarafından hastane dışından temin edilen tıbbi malzeme bedelleri de, sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek kaydıyla sosyal güvenlik kuruluşlarınca belirlenen protokol fiyatı üzerinden, protokol fiyatı yok ise yapılacak piyasa araştırması sonucu bulunacak en düşük bedel üzerinden ödenir." şeklinde yer alan hüküm doğrultusunda ödeme yapılması gerektiği belirtilerek stentlerin "tıbbi sarf malzemesi" olarak nitelendirildiği görülmekte olup, Dairemizce verilen 29.02.2008 tarihli ara kararı ile Sağlık Bakanlığı'na; protezin; vücutdaki herhangi bir eksikliğin veya işlevini tam olarak yerine getiremeyen organ veya dokunun yapay olarak yerine konulması şeklinde, ortezin ise; herhangi bir nedenle desteklenmesi, korunması ve düzeltilmesi gereken vücut kısımlarına uygulanan yardımcı cihazlar şeklinde literatürde yapılan tanımlarının doğru olup olmadığı, eğer doğru ise; stentin protez mi, ortez mi, yoksa başka bir cihaz mı olduğu, tıbbi sarf malzemesi olarak nitelendirilmesinin mümkün olup olmadığı, tıbbi sarf malzemesi kavramı ile tedavi faaliyetinde kullanılan ancak kalıcı olmayıp sınırlı süre, miktar ve alanda kullanılmakla tüketilerek atılan yardımcı malzemenin kastedilip kastedilmediği, belirtilen tanımlar doğrultusunda stentlerin ortez olarak kabul edilip edilemeyeceği; dava konusu Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'ne ekli EK-5/C sayılı listenin 177. sırasında yer alan "steindler ortez"in ne olduğu; anılan tebliğe ekli listelerde koroner stentlere yer verilip verilmediği, koroner stentler için Tebliğde herhangi bir fiyat belirlenip belirlenmediği; Tebliğe ekli "Protez, Ortezler ve Diğer Tıbbi Sarf Malzeme Listesi Öncelikli Olarak Hastanelerce Temin Edilmesi Gereken veya Hastaya Reçete Edilebilecek Malzemeler" başlıklı EK-5 listesinin "D-Kardiyoloji" başlığı altında, 2. sırasında yer verilen "damar protezleri" ile neyin kastedildiği, sorulmuş olup, Sağlık Bakanlığı'nca; bilimsel komisyon toplanmak suretiyle cevap verileceği belirtilmiş, 10.06.2008 tarihinde Danıştay Genel Yazı İşleri Müdürlüğü kaydına giren yazı içeriğinde; yapılan bilimsel toplantı sonucu; "stentlerin ortez olarak tanımlanması gerektiği, sarf malzemesi olarak kabul edilmesinin mümkün bulunmadığı", "steindler ortez'in ortopedi kliniklerinde kullanılan bir malzeme ve koroner stentlerle ilişkisi olmayan bir tıbbi malzeme olduğu", "stentlerle ilgili olarak yapılacak ödemeler bakımından Tebliğin 20.1 maddesinde vasküler stentler ile ilgili düzenleme yapılmadığı, 20.2 maddesinde yer alan hüküm dışında başkaca bir düzenleme olmadığı", "damar protezleri ile kastedilenin hasarlı damarın yapay bir malzeme ile değiştirilmesi olduğu, tıkalı damarı açmakta kullanılan stentlerin ortez olarak değerlendirilmesi görüşünün ağırlık kazandığı" yolunda bilgiler verilmiş, aynı tarihli ara kararı ile Maliye Bakanlığı'na da koroner stentlerin tıbbi sarf malzemesi olarak nitelendirilip nitelendirilemeyeceği, nitelendirilemeyecek ise neden Tebliğin 20.2 maddesindeki hükümden faydalanıldığı, koroner stentler ile ilgili olarak dava konusu Tebliğ'de başkaca bir düzenleme olup olmadığı sorulmuş olup; 29.04.2008 tarihinde kayda giren cevabi yazıda; dava konusu koroner stentlerin tıbbi sarf malzemesi olarak değerlendirilerek birim fiyatının da Emekli Sandığı tarafından protokol ile belirlendiği ve savunmalarında da 20.2 maddesi hükmünün kastedildiği, koroner stentlerin, sağlık kurumları tarafından temini zorunlu tıbbi sarf malzemeleri listesinde sayılmadığı, Tebliğ eki listelerde de bir fiyat belirlenmediği gibi Tebliğde stentler ile ilgili başka bir düzenlemenin de bulunmadığı yönünde bilgi verildiği görülmektedir.
Yukarıda yer verilen mevzuat hükümlerinin birlikte değerlendirilmesi neticesinde, Anayasa'da, Devletimizin nitelikleri arasında sayılan sosyal hukuk devleti; "insan haklarına dayanan, kişilerin huzur, refah ve mutluluk içinde yaşamalarını güvence altına alan, kişi hak ve özgürlükleriyle kamu yararı arasında adil bir denge kurabilen, çalışma hayatını geliştirerek ve ekonomik önlemler alarak çalışanlarını koruyan, onların insan onuruna uygun hayat sürdürmelerini sağlayan, milli gelirin adalete uygun biçimde dağıtılması için gereken önlemleri alan, sosyal güvenlik hakkını yaşama geçirebilen, güçsüzleri güçlüler karşısında koruyarak sosyal adaleti ve toplumsal dengeleri gözeten devlet olarak tanımlanmakta olup, çağdaş devlet anlayışı sosyal hukuk devletinin tüm kurum ve kurallarıyla Anayasa’nın özüne ve ruhuna uygun biçimde kurularak işletilmesini, bu yolla bireylerin refah, huzur ve mutluluğunun sağlanmasını gerekli kılar.
Yine Anayasa’nın 5. maddesinde, “İnsanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli koşulları hazırlamaya çalışmak” devletin temel amaç ve görevleri arasında sayılmış olup, bu kapsam içinde kişileri mutlu kılmak, onların hayat mücadelesini kolaylaştırmak, insan haysiyetine yaraşır onurlu bir hayat sürdürmelerini sağlamak gibi hususların da yer aldığı kuşkusuzdur. Anayasanın 56. maddesinde ise; herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenlemek Devletin görevi olarak belirtilmiştir.
Sosyal hukuk devletinin somut göstergelerinden biri olan sosyal güvenlik hakkının yer aldığı, Anayasa’nın 60. maddesinde ise; “Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar” denilmektedir.
Sosyal güvenlik, bireylerin istek ve iradeleri dışında oluşan sosyal risklerin, kendilerinin ve geçindirmekle yükümlü oldukları kişilerin üzerlerindeki gelir azaltıcı ve harcama artırıcı etkilerini en aza indirmek, ayrıca sağlıklı ve asgari hayat standardını güvence altına alabilmektir. Bu güvencenin gerçekleştirilebilmesi için sosyal güvenlik kuruluşları oluşturularak, kişilerin yaşlılık, hastalık, malûllük, kaza ve ölüm gibi sosyal risklere karşı asgari yaşam düzeylerinin korunması amaçlanmaktadır. (Anayasa Mahkemesi'nin 15.12.2006 tarih ve E:2006/111, K:2006/112 sayılı kararı)
Bu kapsamda Anayasamızın "Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları" başlıklı 65. maddesinde yer alan; "Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir" hükmü ile Devlete Anayasa ile yüklenen ödevler arasında öncelikler gözetilmek suretiyle mali kaynakların yeterliliği ölçüsünde görevlerini yerine getirme imkanı tanınmış olup, bu öncelikler arasında yaşama hakkı en başta olmak üzere kişilerin ruh ve fizik sağlığı içinde insana yaraşır bir hayat sürdürmesini sağlama görevinin en önde geldiği tartışmasızdır.
Dava dosyası ile benzer dosyalarda Maliye Bakanlığı'nca uyuşmazlık konusu düzenleyici işlem ile getirilen kurallara dayanak olarak; Anayasa'nın anılan 65. maddesi hükmünden bahisle, 5234 sayılı Yasayla 657 sayılı Yasanın 209. maddesine eklenen 6. fıkra hükmü yanında, 178 sayılı KHK'nin 10 maddesine eklenen (p) ve (r) bentleri ile idarelerine bu hususta yetki verilmiş olması gösterilmektedir. Anılan hükümler ile Maliye Bakanlığı'na (Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü) yetki verildiği açıktır. Ancak, 5234 sayılı Yasa hükümleri ile verilen yetkinin, tedavi giderleri ile ilgili olarak serbest piyasa ortamında sunulan çeşitli mal ve hizmetler bakımından oluşan farklı fiyatlar arasında azami faydayı en düşük maliyetle sağlayacak olanın seçilerek bedelinin ödenmesinin temin edilmesi, böylelikle gereksiz kaynak aktarımının önüne geçilerek kamu kaynaklarının yerinde kullanılması, ayrıca planlama ve bazı düzenlemelerin yapılabilmesi amaçlarıyla kullanılması gerektiği açık olup, bunun haricinde, bu yetkinin veriliş amacı aşılarak ilgililerin sağlık hizmetine ulaşmasının engellenmesi veya ağır bir mali yük altında bırakılması sonucunu doğuracak şekilde uygulanması hukuken mümkün değildir.
Kaldı ki, 5234 sayılı Yasanın gerekçesi de bu yönde olup, 178 sayılı KHK'nin 10. maddesine eklenen bentler ile ilgili olarak madde gerekçesinde; bu değişiklik ile "sağlık harcamalarının etkinleştirilmesi ve sağlıklı bir şekilde izlenmesi amacıyla Maliye Bakanlığı'na verilen yetkilere açıklık getirilmesinin amaçlandığı," belirtilmiştir. Görüldüğü üzere madde gerekçesinde sağlık harcamalarının etkinleştirilmesinden bahsedilmekte olup, buradan anlaşılması gereken; kişilerin tedavisinde zorunlu görülen bazı tedavi edici cihazların bedeli ödenmemek suretiyle, tedavi giderlerinin büyük bölümünün ilgililerinin üzerlerinde bırakılmasına imkan veren bir yetkinin değil, tıbben faydalı olan cihazlar bakımından aynı faydayı sağlayan farklı seçenekler arasında en uygun olanının seçilmesi suretiyle devlet bütçesinden minimum gider yapılarak sağlık alanında azami faydanın sağlanması amaçlı bir yetkinin verildiğidir.
Bu durumda uyuşmazlık konusu "ilaç kaplı stentler"in bedelinin Devlet tarafından ödenmesi gerekip gerekmediği sorununun öncelikli olarak çözümü gerekmekte olup, yukarıda ayrıntısıyla yer verdiğimiz Sağlık Bakanlığı'nca ara kararına verilen cevapların birlikte değerlendirilmesi neticesinde;
1- Diyabetes mellitusu (şeker hastalığı) olan referans damar çapı 3.5 mm altında olan olgular,
2- Sol ön inen koroner arter (LAD) proksimal (merkeze veya orta bölgeye yakın) ve orta bölgede darlık bulunan ve referans damar çapı 3 mm ve altında olan olgular,
3- Önemli bir miyokard (kalp kası) alanını besleyen referans damar çapı 3 mm ve altında olan koroner arterler;
4- Çıplak stentlerin restenozuna (tıkanıklığına) bağlı koroner arter darlığı olanlar,
5- Cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner arterdeki darlıklar (hastanın özel koşulları değerlendirilmek suretiyle doktorunca önerilmesi halinde birden fazla darlığa da uygulanabilir),
6- 15-36 mm arasındaki uzun darlıklarda ilaçsız stentlerin tekrar tıkanma riskinin yüksekliği karşısında ilaçlı stentlerin kullanımının tıbbi açıdan gerekli olduğu anlaşılmaktadır, (36 mm üzerindeki tıkanıklıklarda uygun olmadığı ara kararına cevapta belirtilmiş)
Bunun yanında daha önce baypas ameliyatı olmuş kişiler bakımından da ikinci ve üçüncü ameliyatlardaki riskin yüksekliği karşısında, yukarıdaki koşullardan birini taşıması halinde öncelikle ilaç kaplı stentlerin tercih edilmesi gerektiği, bifurkasyon bölgelerindeki tıkanıklıklar bakımından da ağırlıklı olarak ilaçlı stentlerin kullanıldığı, ancak bu yönde henüz yeterli bilimsel donenin olmaması nedeniyle tavsiye edilmediği belirtildiğinden, 1219 sayılı Yasa ve Tıbbi Deontoloji Tüzüğü ile yapılacak tedaviyi belirleme konusunda doktorlara verilen yetki ve getirilen kurallar doğrultusunda hastanın tedavisi için gerekli görülmesi halinde, bu bölgelerde kullanılan ilaçlı stent bedelinin de ödenmesi gerektiği anlaşılmaktadır.
Ayrıca yukarıda yer verdiğimiz Anayasanın 17. maddesinin ikinci fıkrasında yer alan; "Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz." hükmü karşısında; ilaçlı stentin alternatifinin baypas ameliyatı olması durumunda, stent uygulamasının deri üzerinden girilerek vücutta ciddi bir kesi yapılmaksızın gerçekleştirildiği, hayatta kalma ve vücut işlevlerinde ciddi bir bozulmaya uğrama riskinin oldukça az olduğu, baypas ameliyatının ise göğüs kemiğinin dikey boyutta oldukça ciddi bir kesi ile açılarak vücut bütünlüğüne ciddi bir müdahale şeklinde yapılması, hayati ve sakat kalma riskinin yüksekliği karşısında, ancak tıbbi zorunluluk ya da kişinin rızası ile uygulanması gerektiği tartışmasız olup, kişinin rızasının tamamen özgür iradesi ile riskleri ve faydalarını değerlendirmek suretiyle alınması, bu rıza alınırken ekonomik kaygıların hiçbir şekilde etkili olmaması gerektiği, dolayısıyla ilaçlı stent tedavisinin alternatifinin baypas ameliyatı olduğu tüm durumlarda ilaçlı stent bedelinin Devletçe ödenmesi gerektiği sonucuna varılmaktadır.
Öte yandan davacının emekli statüsünde olması nedeniyle, yukarıda yer verilen 5434 sayılı Yasanın geçici 139. maddesinin birinci fıkrasında belirtildiği üzere anılan Yasa kapsamına giren kişilerin tedavisinde öncelikle uygulanacak mevzuatın 06.09.2003 tarih ve 25221 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanmak suretiyle yürürlüğe giren "Emekli ve Malullük Aylığı Bağlanmış Olanlarla, Bunların Kanunen Bakmakla Yükümlü Bulundukları Aile Fertleri, Dul ve Yetim Aylığı Alanların Muayene ve Tedavileri Hakkında Yönetmelik" olduğu tartışmasızdır.
Nitekim 2006-6 sayılı Tebliğin yukarıda yer verilen "Kapsam" başlıklı 1.2. maddesinin (c) bendinde; "(Yönetmeliklerindeki özel hükümler saklı kalmak kaydıyla)" şeklindeki parantez içi hüküm kullanılmak suretiyle, emekliler bakımından Yönetmeliklerinde düzenleme bulunan konularda tebliğ hükmünün uygulanmayacağı, hiçbir tereddüte yer bırakmayacak şekilde açık bir şekilde ifade edilmiş olup, anılan Yönetmeliğin yukarıda yer verilen 47. maddesi hükmünde de paralel düzenleme yapılarak, "bu Yönetmelikte yer almayan hususlarda Talimatta yer alan hükümler uygulanır." şeklindeki emredici kurala yer verilmiştir.
Sağlık Bakanlığı'nca ara kararlarına cevaben verilen bilgi ve belgelerin içeriğinden "stent"lerin ortez olarak kabulünün zorunlu olduğu, anılan Yönetmeliğin "Çeşitli Ortez, Tıbbi Malzeme ve Cihazlar" başlıklı 30. maddesinde ise bu konuda yeterli düzenlemenin bulunduğu görüldüğünden, emekliler bakımından stentler ile ilgili işlemlerde bu hükmün uygulanmasının gerektiği tartışmasızdır.
Her ne kadar Yönetmeliğin "Hak Sahipleri Tarafından Karşılanan Giderlerin Ödenmesi" başlıklı 42. maddesinde; herhangi bir nedenle muayene ve tedavi giderlerini kendileri ödeyenlerin, usulüne uygun düzenlenmiş gider belgeleri ile (rapor, fatura, reçete ve saire) fiyat küpürleri yapıştırılmış reçeteleri Sandığa vermek veya göndermek suretiyle fatura bedellerinin kendilerine ödenmesini talep edebilecekleri belirtildikten sonra, "Ödemeler Talimata ekli Fiyat Tarifesine göre yapılır." hükmüne yer verilmiş ise de, Maliye Bakanlığı'nca ara kararımıza verilen yanıtta Talimatta koroner stentler ile ilgili olarak herhangi bir fiyatın belirlenmediği belirtildiğinden bu hükmün uygulanması mümkün değildir.
Bu durumda, LAD proksimalinde darlıklar saptanan ve OM2 sonrasında %90-90 oranında ardışık 16 mm uzunluğunda darlık ve diseksiyon tespit edilmesi nedeniyle sağlık kurulu raporu ile davacının tedavisinde kullanılmasına karar verilen bir adet ilaçlı stent bedelinin, 5434 sayılı Yasanın yukarıda yer verilen geçici 139. maddesinin onbirinci fıkrasında; "Bu madde gereğince sağlanacak iyileştirme vasıtalarından, topluma uyumu kolaylaştıracak her türlü ortopedik ve diğer yardımcı araç ve gereçlerin standartlara uygunluğu sağlanır." şeklinde yer alan hüküm de gözetilerek, anılan Yönetmeliğin 30. maddesi çerçevesinde piyasa araştırması yapılarak standartlara uygun ilaçlı stentler arasından bedeli en uygun olanının Sandıkça tespit edilmesi gerekir iken, Sağlık Bakanlığı'nca ara kararına verilen cevap içeriğinden; ilaçlı stent ile uygulanma yeri ve şekli dışında teknik benzerliği bulunmayan, ilaçsız stent için firmalarla yapılan anlaşma sonucu belirlenen 150 Avro+KDV üzerinden hesaplama yapılarak, davacıya sadece 298,94 YTL ödenmesi suretiyle sosyal hukuk devleti ilkesi ve anılan mevzuat hükümleriyle çelişir bir şekilde ağır mali bir yük altında bırakılmasında hukuka ve mevzuata uyarlık bulunmamaktadır.
Bu nedenle, Yönetmeliğin 30. maddesinde uyuşmazlık konusu ortez niteliğindeki stentlerle ilgili yer alan açık hüküm işletilmek suretiyle emekli statüsündeki davacıya ödeme yapılması gerekir iken, aksi yönde tesis edilen 04.05.2007 tarih ve 32188 sayılı işlemin; hukuka ve mevzuata açıkça aykırı olduğu, uygulanması halinde davacıyı ağır mali yük altında bırakarak, telafisi güç zararlara uğramasına yol açacağı anlaşıldığından, yürütmesinin durdurulması yönündeki istemin kabulü; davalı idarelerce savunmalarında dayanak olarak gösterilmekle birlikte, davacının statüsü ve anılan mevzuat hükümleri uyarınca uyuşmazlık konusu olayda uygulanma olanağının bulunmadığı anlaşılan 2006-6 sayılı Tebliğin 20.1. maddesinin 3. fıkrasında yer alan hüküm ile 20.2. maddesinin ve konu ile ilgisi olmadığı anlaşılan tebliğin Ek 5/C listesinin 177. sırasının yürütülmesinin durdurulması yönündeki istemin ise reddi gerektiği sonucuna varılmaktadır.
Açıklanan nedenlerle, 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Yasasının 4001 sayılı Yasa ile değişik 27.maddesinin 2. fıkrasında öngörülen koşulların gerçekleşmiş olması nedeniyle 04.05.2007 tarihli, 32188 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Emekli Sandığı Sağlık Hizmetleri Dairesi Başkanlığı (Devredilen) işlemi yönünden yürütmenin durdurulması isteminin kabulüne, 2006-6 sayılı Tebliğin 20.1. maddesinin 3. fıkrasında yer alan hüküm ve 20.2. maddesi ile Tebliğ ekinde yer alan EK-5/C sayılı liste'nin 177. sırası yönünden ise yürütmenin durdurulması isteminin reddine, 01.07.2008 tarihinde oybirliğiyle karar verildi.

http://www.danistay.gov.tr/

29.04.2006 tarih ve 26153 sayılı Resmi Gazete`de yayımlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin (Sıra No:6) 20.1. maddesinin 3. paragrafındaki "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi'nde birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." ibaresinin yürütülmesinin durdurulması yolunda verilen Danıştay İkinci Dairesinin 1.7.2008 tarih ve E:2007/2534 sayılı kararı. 18.7.2008



T.C.
D A N I Ş T A Y
İKİNCİ DAİRE
Esas No : 2007/2534
Belirli koşulların oluşması halinde ilaçlı stent bedelinin Devletçe ödenmesi gerekirken, Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliğinde bu konuda herhangi bir hükme yer verilmeyerek kişilerin tedavi hakkına ulaşmalarının engellenmesinin hukuka ve mevzuata aykırı olduğu, stentlerin tıbbi sarf malzemesi olarak nitelendirilemeyeceği, ortez olarak değerlendirilmesi gerektiği hakkında.
Davacı ve Yürütmenin
Durdurulmasını İsteyen :
Vekili :
Karşı Taraf : 1- Maliye Bakanlığı - ANKARA
2- Ankara Üniversitesi Rektörlüğü - ANKARA
Vekili :
İsteğin Özeti : Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'nde Fakülte Sekreteri olarak görev yapmakta olan davacı tarafından, tedavisinde kullanılan üç adet ilaçlı stent bedelinin ödenmesi amacıyla yaptığı başvuruların reddine ilişkin 29.09.2006 tarihli, 139 sayılı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dekanlığı işlemi ile 02.10.2006 tarihli, 1765 sayılı Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı işleminin, bu işlemlerin dayanağı olan ve 29.04.2006 tarihli, 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin (Sıra No:6) 20.1. maddesinin 3. paragrafındaki "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi'nde birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." ibaresi ile EK-5/C sayılı liste'nin 177. sırasının; konusunun uzmanı doktorlarca, hayatının kurtarılması ve sağlığına kavuşması için baypas ameliyatı yerine ilaçlı stent uygulanmasının tercih edildiği, alt düzenleyici işlem niteliğinde olan Tebliğ ile 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 209. maddesi ve ilgili Yönetmelik hükümlerine aykırı düzenleme yapılmasının mümkün olmadığı, Anayasa'da Devletimizin nitelikleri arasında sayılan sosyal hukuk devleti ilkesi ile bağdaşmadığı, büyük mağduriyetine yol açıldığı, düzenleyici işlemin yetki, sebep ve amaç unsurları yönünden hukuka açıkça aykırı olduğu, emsal yargı kararları ile de çeliştiği iddialarıyla iptali ile ödenmeyen ilaçlı stent bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine hükmedilmesi istemiyle açılan davada yürütmenin durdurulması istenilmektedir.
Maliye Bakanlığı
Savunmasının Özeti : 5234 sayılı Yasayla 657 sayılı Yasanın 209 ve 178 sayılı KHK'nin 10. maddesine eklenen hükümler yanında "Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliği"nin Ek-1. maddesi hükmüyle Bakanlıklarına verilen yetki doğrultusunda gerekli çalışmalar yapılarak, dava konusu düzenleyici işlemin yayımlandığı, Anayasanın 65. maddesinde; Devlet'in, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek mali kaynakların yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği şeklinde yer alan hüküm de dikkate alındığında, ülkemizin genel ekonomik koşulları gözetilerek kamu harcamaları içinde önemli yer tutan tedavi giderlerinin ödenmesinde belirli kısıtlamalar getirilmesi ve uyulması gerekli kurallar konulmasının zorunlu olduğu, hukuka ve mevzuata aykırılık bulunmadığı, davanın reddinin gerekeceği savunulmaktadır.
Ankara Üniversitesi Rektörlüğü
Savunmasının Özeti : Üniversitelerinin ilgili mevzuatı uygulamakla yükümlü olduğu, uyuşmazlık konusu olayda takdir yetkilerinin olmadığı, bağlı yetkinin sözkonusu olduğu, ilgili mevzuat doğrultusunda tesis edilen işlemlerinde hukuka aykırılık bulunmadığı, davanın reddinin gerekeceği savunulmaktadır.
Danıştay Tetkik Hakimi : …
Düşüncesi : Tarafı olduğumuz uluslararası sözleşmeler ve iç hukuk kaynaklarımızda yer alan hükümlerle, özellikle Anayasamızın 17. maddesi birlikte değerlendirildiğinde, 5234 sayılı Yasa ile 657 sayılı yasanın 209. ve 178 sayılı KHK'nin 10. maddesine eklenen hükümlerin; Anayasanın 65. maddesi doğrultusunda, kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılması amaçlı olduğu, belirtilen hukuk kaynakları ile Devlete görev olarak yüklenen, kişilerin yaşama hakkını, vücut bütünlüğünü korumak, yaşamlarını fiziksel ve ruhsal sağlık içinde sürdürmesini sağlamak görevini ortadan kaldırır şekilde yorumlanmasının mümkün olmadığı; emsal dosyada verilen ara kararına cevaben Sağlık Bakanlığı'nca; uyuşmazlık konusu ilaçlı stentin belli durumlarda tıbbi açıdan gerekli olduğu belirtildiği halde ilaçlı stentler ile ilgili olarak 2006-6 sayılı Tebliğin dava konusu 20.1. maddesinde herhangi bir düzenleme yapılmadığı, 20.2 maddesinin ise tıbbi sarf malzemeleri ile ilgili olması nedeniyle uyuşmazlıkda uygulanmasının mümkün olmadığı dikkate alındığında, eksik düzenleme nedeniyle bu hükmün ve tıbbi açıdan gerekli görülen ilaçlı stent bedelinin ödenmemesine ilişkin işlemlerin yürütülmesinin durdurulması yolundaki istemin kabulü, uyuşmazlık konusu ile ilgisi olmadığı anlaşılan tebliğin ek 5/C listesinin 177. sırasının yürütülmesinin durdurulması isteminin ise reddinin gerekeceği düşünülmektedir
Danıştay Savcısı : …
Düşüncesi : 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu'nun 209. maddesinde, Devlet memurlarının tedavi giderlerinin ödenmesi konusunda , tedaviye resmi doktor raporuyla lüzum gösterilmesi gereğinin dışında başka bir koşul öngörülmemiş; Devlet Memurları Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliğinin 35. maddesinde de , sağlık kurumları ve kuruluşlarının yetkili uzmanlarının göstereceği lüzum üzerine tedavi amacıyla kullanılan ve gerek yurtiçinden sağlanan gerekse yurtiçinden sağlanmasının mümkün olmaması nedeniyle yurtdışından getirilmesi zorunlu bulunan vücut organı protezlerinin bedellerinin ödeneceği kurala bağlanmıştır.
Davaya konu edilen 29.4.2006 tarih ve 26153 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 6 Sıra No'lu Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliğinin "Organ Protez ve Ortezlerinin Temini ve Birim Fiyatları" başlıklı 20.1. maddesinin üçüncü fıkrasının birinci cümlesinde "Bu Tebliğin eki (Ek-5/C) listesinde yer alan 'Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinde' birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir" denilmiş ve Ek-5/C listenin 177. sırasında "Steindler Ortez" için 181,14 YTL. tespit edilmiş olup, resmi sevk belgesi ile başvurduğu özel hastanede davacıya konulan "Aterosklerotik Kalp Hastalığı" tanısı üzerine yapılan müdahale sonucunda 3 adet "stent" uygulanması nedeniyle Sağlık Kuruluşunca çalıştığı Kuruma fatura edilen 3.147,44 YTL. ödenmiş ise de, "Hasta Katılım Payı" olarak kendisine fatura edilen ve nakden ödediği 13.889,25 YTL'nin Kurumunca yukarıda belirtilen Tebliğ uyarınca karşılanmaması üzerine anılan Tebliğ hükümlerinin ve ödememe işleminin yürütmelerinin durdurulması istenilmektedir.
Talimat hükmü ile Yasa ve Yönetmelik hükümlerine aykırı düzenleme yapılması mümkün değildir.
Davalı idarelerce, kamu harcamalarının sınırlanması gereği dışında Devlet memurunun yaşamsal nitelikteki gerçek tedavi giderlerinin Devlet tarafından karşılanmamasını ve Tebliğ ile yapılan fiyat tespitini haklı kılacak somut kanıtlar ortaya konulmamış olması karşısında ,anılan Tebliğ hükümleriyle , Devlet memurunun tedavisinde kullanılan stentlere ilişkin masrafların ödenmesinin ekli listede tespit edilen miktarla sınırlanması, 657 sayılı Yasa'nın 209. ve Devlet Memurları Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliğinin 35. maddelerinde yer alan hükümlere açıkça aykırılık teşkil etmektedir.
Açıklanan nedenlerle, 6 Sıra No'lu (2006 Yılı) Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliğinin 20.1. maddesinin üçüncü fıkrasının birinci cümlesi ile Ek-5/C listenin 177. sırasında yer alan tespitin ve buna dayalı eksik ödemeye ilişkin işlemin yürütülmelerinin durdurulmasına karar verilmesinin uygun olacağı düşünülmektedir.
TÜRK MİLLETİ ADINA
Hüküm veren Danıştay İkinci Dairesi'nce 30.10.2007 tarihli ara kararı cevaplarının geldiği görülmekle işin gereği görüşüldü:
Dava, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'nde Fakülte Sekreteri olarak görev yapmakta olan davacı tarafından, tedavisinde kullanılan üç adet ilaçlı stent bedelinin ödenmesi amacıyla yaptığı başvuruların reddine ilişkin 29.09.2006 tarihli, 139 sayılı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dekanlığı işlemi ile 02.10.2006 tarihli, 1765 sayılı Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı işleminin, bu işlemlerin dayanağı olan ve 29.04.2006 tarihli, 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin (Sıra No:6) 20.1. maddesinin 3. paragrafındaki "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi'nde birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." ibaresi ile EK-5/C sayılı liste'nin 177. sırasının iptali ile ödenmeyen stent bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine hükmedilmesi istemiyle açılmıştır.
Birleşmiş Milletler Genel Kurulu'nca kabul edilen ve bizim de tarafı olduğumuz "İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi"nin 3. maddesinde; "Yaşamak, hürriyet ve kişi emniyeti her ferdin hakkıdır" hükmüne, 22. maddesinde; "her şahsın, cemiyetin bir üyesi olmak itibariyle, sosyal güvenliğe hakkı vardır; haysiyeti için ve şahsiyetinin serbestçe gelişmesi için zaruri olan ekonomik, sosyal ve kültürel hakların milli gayret ve milletlerarası işbirliği yoluyla ve her devletin teşkilatı ve kaynaklarıyla mütenasip olarak gerçekleştirilmesine hakkı vardır." hükmüne; 25. maddesinin birinci fıkrasında da; "her şahsın, gerek kendisi gerekse ailesi için, yiyecek, giyim, mesken, tıbbi bakım, gerekli sosyal hizmetler dahil olmak üzere sağlığı ve refahını temin edecek uygun bir hayat seviyesine ve işsizlik, hastalık, sakatlık, dulluk, ihtiyarlık veya geçim imkânlarından iradesi dışında mahrum bırakacak diğer hallerde güvenliğe hakkı vardır." hükmüne yer verilmiştir.
Bakanlar Kurulu'nun 10.07.2003 tarih ve 2003/5923 sayılı kararnamesi ile yürürlüğe giren (11.08.2003 tarihli, 25196 sayılı Resmi Gazete) "Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklara İlişkin Uluslararası Sözleşme"nin 9. fıkrasında; bu Sözleşme'ye Taraf Devletlerin, herkesin sosyal sigorta da dahil olmak üzere sosyal güvenlik hakkını tanıdığı belirtilmiş, 12. maddesinin birinci fıkrasında; "bu Sözleşme'ye Taraf Devletler, herkesin, ulaşılabilecek en yüksek fiziksel ve zihinsel sağlık standardına sahip olma hakkını kabul ederler." hükmüne yer verilerek, ikinci fıkrasında sözleşmeye taraf devletlerin bu hakkın tam olarak kullanılmasını sağlamak için alacakları tedbirler sayılmış, (c) bendinde; salgın; yöresel, mesleki ve diğer hastalıkların önlenmesi, tedavisi ve kontrolü, (d) bendinde ise; hastalık durumundaherkese tıbbi hizmet ve tıbbi bakım sağlayacak koşulların yaratılması amacıyla taraf devletlerin gerekli tedbirleri alacakları hükme bağlanmıştır.
1451 sayılı Yasa ile kabul edilerek (10.08.1971 tarihli, 13922 sayılı Resmi Gazete) 01.04.1974 tarih ve 7-7964 sayılı Bakanlar Kurulu kararı (15.10.1974 tarihli, 15037 sayılı Resmi Gazete) ile yürürlüğe giren "Sosyal Güvenliğin Asgari Normları Hakkında Sözleşme"nin (102 Nolu Sözleşme) 7. maddesinde; "sözleşmenin bu bölümünü tatbik eden her Üye, korunan kimselere sağlık durumları gerektirdiği zaman, bu bölümün aşağıdaki maddelerine uygun olarak, koruyucu mahiyette veya tedavi şeklinde sağlık yardımları yapılmasını teminat altına alır" hükmüne yer verilmiş, aynı bölümde yer alan 10. maddesinde de yardımların en az neler olduğu sayma suretiyle belirtilmiş, bunlar arasında; hastalık halinde; evde yapılacak muayeneler dahil, pratisyen hekimler tarafından yapılacak muayene ve tedaviler, mütehassıs hekimler tarafından hastanelerde yatarak veya ayakta yapılacak muayene ve tedavilerle hastane dışında sağlanabilecek tedaviler sayılmış olup, maddenin üçüncü fıkrasında; "bu madde gereğince yapılacak yardımların, korunan kimsenin sağlığını korumaya, çalışma gücünü iadeye ve şahsi ihtiyaçlarını karşılayabilme kabiliyetini artırmaya matuftur" hükmüne yer verilmiştir.
5013 sayılı Yasa ile kabul edilerek (09.12.2003 tarih ve 25311 sayılı Resmi Gazete) 16.03.2004 tarih ve 2004/7024 sayılı kararname (20.04.2004 tarih ve 25439 sayılı Resmi Gazete) ile yürürlüğe giren "Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi)"nin 1. maddesinde; bu Sözleşmenin Taraflarının, tüm insanların haysiyetini ve kimliğini koruyacağı ve biyoloji ve tıbbın uygulanmasında, ayrım yapmadan herkesin, bütünlüğüne ve diğer hak ve özgürlüklerine saygı gösterilmesini güvence altına alacağı, 2. maddesinde; İnsanın menfaatleri ve refahının, bilim veya toplumun menfaatlerinin üstünde tutulacağı, 3. maddesinde; tarafların, sağlığa duyulan ihtiyaçları ve kullanılabilir kaynakları göz önüne alarak, kendi egemenlik alanlarında, uygun nitelikteki sağlık hizmetlerinden adil bir şekilde yararlanılmasını sağlayacak uygun önlemleri alacakları, hükmüne; 4. maddesinde ise; araştırma dahil, sağlık alanında herhangi bir müdahalenin, ilgili mesleki yükümlülükler ve standartlara uygun olarak yapılması gerektiği yolundaki hükümlere yer verilmiştir.
İç hukukumuza baktığımızda ise, öncelikle Anayasamızın 2. maddesinde; Devletimizin nitelikleri sayılmış ve sosyal bir hukuk Devleti olduğu vurgulanmış, 5. maddesinde; Devletin temel amaç ve görevleri sayılarak; kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak; kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak görevine, "kişinin dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı" başlıklı 17. maddesinin birinci fıkrasında; "Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir" hükmüne, ikinci fıkrasında ise; "Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz." hükmüne yer verilmiştir.
Yine Anayasamızın "Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması" başlıklı 56. maddesinin üçüncü fıkrasında; "Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler" hükmüne, dördüncü fıkrasında; "Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir" hükmüne yer verilmiş, "Sosyal güvenlik hakkı" başlıklı 60. maddesinin birinci fıkrasında; "Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir" hükmüne, ikinci fıkrasında; "Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar" hükmüne yer verilmiş, "Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları" başlıklı 65. maddesinde; "Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir" hükmüne yer verilmiştir.
Anayasamızın "Kamu hizmeti görevlileriyle ilgili hükümler" başlıklı 128. maddesinin ikinci fıkrasında ise; "memurların ve diğer kamu görevlilerinin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ve diğer özlük işleri kanunla düzenlenir" hükmüne yer verilmiştir.
Konuyla ilgili temel Yasa niteliğinde olan 657 sayılı "Devlet Memurları Kanunu"nun "tedavi yardımı" başlıklı 209. maddesinin birinci fıkrasında; "Devlet memurları ile herhangi bir şekilde sağlık yardımından yararlanmayan eşlerinin veya bakmakla yükümlü bulundukları ana, baba ve ikiden fazla dahi olsa aile yardımı ödeneğine müstehak çocuklarının hastalanmaları halinde, evlerinde veya resmî veya özel sağlık kurum ve kuruluşlarında ayakta veya yatarak tedavileri kurumlarınca sağlanır. Ancak, tedavi ve yol masraflarının ödenebilmesi için, tedaviye tabip raporu ile lüzum gösterilmesi şarttır" hükmüne, dördüncü fıkrasında; "ayakta veya meskende tedavi halinde kullanılacak ilaç bedellerinin % 20’si memur tarafından ödenir. Ancak, sağlık raporu ile belirlenen ve tüberküloz, kanser, kronik böbrek, akıl hastalıkları, organ nakli ve benzeri uzun süreli tedaviye ihtiyaç gösteren hastalıkların ayakta veya meskende tedavileri sırasında kullanılmasına lüzum gösterilen ilaçlardan, hayati önemi haiz oldukları Sağlık Bakanlığınca tespit edilecek olanların bedellerinin tamamı kurumlarınca ödenir" hükmüne, 17.09.2004 tarih ve 5234 sayılı Yasanın 1. maddesi ile eklenen 6. fıkrasında ise; "tedavi kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilere (diş tedavileri dahil) ilişkin ücretlerle sağlık kurumlarınca verilen raporlar üzerine kullanılması gerekli görülen ortez, protez ve diğer iyileştirme araç bedellerinin kurumlarınca ödenecek kısmı ve buna ilişkin esas ve usuller Sağlık Bakanlığının görüşü alınmak suretiyle Maliye Bakanlığınca tespit edilir" hükmüne yer verilmiştir.
178 Sayılı "Maliye Bakanlığı'nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname"nin Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü'nün görevlerini düzenleyen 10. maddesinin (f) bendinde; "kamu harcamalarında tasarruf sağlanması, tutarlı, dengeli ve etkili bir bütçe politikasının yürütülmesi amacıyla kamu istihdam politikası ve giderlerle ilgili kanun, tüzük, kararname ve yönetmeliklerin uygulanmasını düzenlemek, standartları tespit etmek ve sınırlamalar koymak, bu hususlarda tüm kamu kurum ve kuruluşları için uyulması zorunlu düzenlemeleri yapmak ve tedbirleri almak" görevine yer verildiği gibi, yukarıda belirttiğimiz 17.09.2004 tarih ve 5234 sayılı Yasanın 10. maddesi ile bu maddeye eklenen (p) bendinde; "Devlet memurları ve diğer kamu görevlileri ile bunların emekli, dul ve yetimlerinin (bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri dahil) ve 18.6.1992 tarihli ve 3816 sayılı Kanun kapsamındaki yeşil kart sahiplerinin tedavi kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine (diş tedavileri dahil) ilişkin ücretlerle sağlık kurumlarınca verilen raporlar üzerine kullanılması gerekli görülen ortez, protez ve diğer iyileştirme araç bedellerinin kurumlarınca ödenecek kısmını ve bu konuya ilişkin esas ve usulleri Sağlık Bakanlığının görüşünü almak suretiyle tespit etmek" görevine; (r) bendinde ise; "Devlet memurları ve diğer kamu görevlileri ile bunların emekli, dul ve yetimlerinin (bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri dahil) ve 18.6.1992 tarihli ve 3816 sayılı Kanun kapsamındaki yeşil kart sahiplerinin ayakta tedavileriyle ilgili ilaç kullanımında, gerektiğinde ilaçların eşdeğerlikleri dikkate alınarak tespit edilecek her türlü referans fiyatlar üzerinden bedellerinin ödenmesini, bedeli ödenecek ve ödenmeyecek ilaçlar ile ilaçların reçetelenmesine ilişkin kuralları tespit etmek ve yeşil kart sahiplerinden, ayakta veya meskende tedavi halinde kullanılacak ilaç bedellerinin % 20’sine kadar katılım payı alınmasını sağlamak ve bu hususlara ilişkin esas ve usulleri Sağlık Bakanlığının görüşünü almak suretiyle tespit etmek görevine yer verilmiştir.
1219 sayılı "Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun"un 1. maddesinde, Türkiye Cumhuriyeti'nde hekimlik yapmak ve her ne suretle olursa olsun hasta tedavi edebilmek için Türkiye Üniversitelerinin Tıp Fakültelerinden diploma almanın ve Türk olmanın gerekli olduğu; 8. maddesinde ise; Türkiye'de hekimlik yapmak için bu Kanunda gösterilen nitelikleri taşıyanların, genel olarak hastalıkları tedavi hakkının bulunduğu hükme bağlanmak suretiyle, tıp fakültesi mezunu hekimlerin hastaları tedavi ve buna bağlı olarak reçete düzenleme yetkisinin kapsamı belirlenmiştir.
"Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi"nin "umumi kaide ve esaslar" başlıklı 2. maddesinin birinci fıkrasında; doktorların başta gelen vazifesinin, insan sağlığına, hayatına ve şahsiyetine ihtimam ve hürmet göstermek olduğu belirtilmiş, 6. maddesinin birinci fıkrasında; "Tabip ve diş tabibi, sanat ve mesleğini icra ederken, hiç bir tesir ve nüfuza kapılmaksızın, vicdani ve mesleki kanaatına göre hareket eder" hükmüne, ikinci fıkrasında; "Tabip ve diş tabibi, tatbik edeceği tedaviyi tayinde serbesttir" hükmüne yer verilmiştir.
Öte yandan Sağlık Bakanlığı'nca 01.08.1998 tarih ve 23420 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanmak suretiyle yürürlüğe giren "Hasta Hakları Yönetmeliği"nin 1. maddesinde; "Bu Yönetmelik; temel insan haklarının sağlık hizmetleri sahasındaki yansıması olan ve başta Türkiye Cumhuriyeti Anayasası'nda, diğer mevzuatta ve milletlerarası hukuki metinlerde kabul edilen "hasta hakları"nı somut olarak göstermek ve sağlık hizmeti verilen bütün kurum ve kuruluşlarda ve sağlık kurum ve kuruluşları dışında sağlık hizmeti verilen hallerde, insan haysiyetine yakışır şekilde herkesin "hasta hakları"ndan faydalanabilmesine, hak ihlallerinden korunabilmesine ve gerektiğinde hukuki korunma yollarını fiilen kullanabilmesine dair usul ve esasları düzenlemek amacı ile hazırlanmıştır" denilmek suretiyle Yönetmeliğin amacı ortaya konulmuş olup, "kapsam" başlıklı 2. maddesinde; "Bu Yönetmelik; sağlık hizmeti verilen resmi ve özel bütün kurum ve kuruluşları, bu kurum ve kuruluşlarda veya bunların dışında hizmete katılan her kademedeki ve unvandaki ilgilileri ve hizmetten faydalanma hakkını haiz olan bütün fertleri kapsar." hükmüne yer verilmiş, "tanımlar" başlıklı 4. maddesinde; "hasta" kavramı ile sağlık hizmetlerinden faydalanma ihtiyacı bulunan kimsenin, "Hasta hakları" kavramıyla ise; Sağlık hizmetlerinden faydalanma ihtiyacı bulunan fertlerin, sırf insan olmaları sebebiyle sahip bulundukları ve T.C. Anayasası, milletlerarası andlaşmalar, kanunlar ve diğer mevzuat ile teminat altına alınmış bulunan haklarının ifade edildiği vurgulanmış, "İlkeler" başlıklı 5. maddesinin (a) bendinde; bedeni, ruhi ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde yaşama hakkının, en temel insan hakkı olduğunun, hizmetin her safhasında daima gözönünde bulundurulacağı; (b) bendinde ise; herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkını haiz olduğu ve hiçbir merci veya kimsenin bu hakkı ortadan kaldırmak yetkisinin olmadığı bilinerek, hastaya insanca muamelede bulunulacağı yolundaki emredici kurallara yer verilmiş, "Tıbbi Gereklere Uygun Teşhis, Tedavi ve Bakım" başlıklı 11. maddesinde ise; hastanın, modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak teşhisinin konulmasını, tedavisinin yapılmasını ve bakımını istemek hakkına sahip olduğu vurgulanmıştır.
"Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliği"nin Ek 1. maddesinde; "Bu Yönetmelikte öngörülen yurtiçi ve yurtdışı tüm tedavi ücretlerini ve işitme cihazı, tekerlekli sandalye, gözlük, suni aza, organ protezi, diş tedavisi ve protez gibi cihaz ücretlerini kapsayacak şekilde gerekli sınırlamaların konması, günün şartlarına göre her iki yılda bir ve dengeli bir şekilde birim fiyatlarının saptanması, Maliye, Milli Savunma, Dışişleri ve Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlıklarınca müştereken yapılır" hükmüne, yer verilmiştir.
29.04.2006 tarihli, 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin (Sıra No:6) "Çeşitli Protez ve Ortezler, Tedavi Cihaz ve Malzemeleri İle Sarf Malzemelerinin Temini ve Birim Fiyatları" başlıklı 20. maddesinin "Organ Protez ve Ortezlerinin Temini ve Birim fiyatları" başlıklı 1. fıkrasında (20.1); "Maliye ve Sağlık Bakanlıklarınca hazırlanan organ protez ve ortezleri (EK-5) sayılı listede gösterilmiştir.
Protez ve ortezler öncelikle sağlık kurumları tarafından temin edilmek suretiyle hastalara kullanılır. Bu şekilde hastalara kullanılan protez ve ortez hastanın kurumuna fatura edilir, bedeli en kısa süre içerisinde hastanın kurumu tarafından ilgili sağlık kurumuna ödenir.
Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinde“ birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir. Pes planus (düz tabanlık) için gerekli görülen ortopedik bot bedeli ödenmez.
Hasta tarafından edinilen ve bu listede yer alan protez ve ortezlere ait fatura tutarlarının, belirtilen miktarlardan az olması halinde, faturada yer alan tutar üzerinden ödeme yapılacaktır.
Anılan listede birim fiyatları belirtilen protez ve ortezler fatura edildiğinde, kurum veya kuruluş, Tıbbi Cihaz Yönetmeliğinde belirtilen esaslara uygun malzemeler sağlamak zorundadır. Ayrıca, kuruluşlar, kullanılan ithal malzemeye ait fatura ile diğer bilgi ve belgeleri istenildiğinde ibraz etmek durumundadırlar. Bu listede yer alan protez ve ortezlerin üretici ve ithalatçı firmaları, Tıbbi Cihaz Yönetmeliği uyarınca Sağlık Bakanlığı tarafından 01/08/2006 tarihine kadar kayıt altına alınır. Bu tarih itibariyle kayıt sistemine dahil olmayan üretici ve ithalatçı firmalardan temin edilen ortez ve protez bedelleri kurumlar tarafından karşılanmayacaktır.
Yönetmeliğin 3 üncü maddesinin birinci fıkrası (B) bendi kapsamında bulunanlara ve tedavi amacıyla yurt dışına gönderilenlere tekerlekli sandalye için yapılacak ödeme, bu listede belirtilen miktarı aşamaz.
Sadece bilateral ampute hastalar ve karşı ekstremiteyi kullanamayacak hastalar için, tıp fakültelerinin ve Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinin ilgili bölümlerinden alınacak sağlık kurulu raporu ile bu durumlarının belgelendirilmesi (Hastanın durumuna ilişkin ayrıntılı değerlendirmeleri içeren ilgili uzman hekimin raporu sağlık kurulu raporuna eklenir) ve Sağlık Bakanlığına bağlı Ankara veya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanelerince onaylanması kaydıyla, myoelektrik kontrollü kol protezlerinin bedelleri, T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğünün protokol fiyatlarını geçmeyecek şekilde, Maliye Bakanlığının uygun görüşüne dayanılarak ödenir.
Sağlık kurulu raporuyla belgelendirilen tekerlekli sandalye bedeli, "Özelliği olmayan motorsuz tekerlekli sandalye“nin birim fiyatı esas alınarak ödenir. Ancak, hastanın özürlülük durumu nedeniyle özellikli motorlu tekerlekli sandalyeye gereksiniminin bulunduğu ve özürlülüğünün sürekli olduğunun resmi sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi halinde özellikli motorsuz tekerlekli sandalye bedeli ödenir. Özellikli motorsuz tekerlekli sandalye, kollukları çıkarılabilir, ayaklıkları ve arkalığı ayarlanabilir, katlanabilir ve gerektiğinde baş-boyun desteği eklenebilir niteliktedir."hükmüne yer verilmiştir.
Anılan maddenin "Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Tıbbi Sarf Malzemeleri" başlıklı ikinci fıkrasında (20.2.); "Bu Tebliğ eki (EK-5/A) listesinde belirtilen "Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Yatan Hastalara Reçete Edilemeyecek ve Faturalarda Gösterilecek Tıbbi Sarf Malzemeleri" hiçbir şekilde reçete edilmeyecek ve dışardan temin ettirilmeyecektir. Tedaviyi yapan sağlık kurumları tarafından temin edilerek hastalara kullanılan sarf malzemeleri Tebliğin 21.1 inci maddesinde belirtilen esaslara göre ve (EK-5/A) Listesinde belirlenen birim fiyatları aşmayacak şekilde fatura edilir ve hastanın kurumundan tahsil edilir.
Bu liste kapsamı dışında kalan faturalandırılabilir sarf malzemelerinin sağlık kurumları tarafından temin edilerek hastalara kullanılması durumunda, KDV dahil alış fiyatı üzerine % 15 işletme gideri ilave edilmek suretiyle fatura edilir ve hastanın kurumundan tahsil edilir. Bu şekilde temin edilecek malzemelerin en az % 50 sinin rekabeti ve toplu alımı sağlayacak ihale usulüyle gerçekleştirilmesi gerekmektedir.
Hastane tarafından temin edilerek hastaya kullanılan veya reçete edilmek suretiyle hastane dışından temin edilen ortopedik sarf malzemeleri T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü internet adresinde yayımlanan liste kapsamındaki birim fiyatlar üzerinden ödenir.
Yukarıda belirtilen Ek-5/A Listesi dışında kalan malzemeler ile ortopedik sarf malzemeler dışında kalan ve reçete edilmek suretiyle hasta tarafından hastane dışından temin edilen tıbbi malzeme bedelleri de, sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek kaydıyla sosyal güvenlik kuruluşlarınca belirlenen protokol fiyatı üzerinden, protokol fiyatı yok ise yapılacak piyasa araştırması sonucu bulunacak en düşük bedel üzerinden ödenir.
Bu Tebliğe ekli "Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Yatan Hastalara Reçete Edilemeyecek ve Faturalarda Gösterilebilecek Tıbbi Sarf Malzemeleri Listesi“nde (EK-5/A) yer alan malzemeler hiçbir şekilde hastalara aldırılamaz. Aksi takdirde, aldırılan malzemeye ilişkin fatura bedeli hastaneye yapılacak olan ödemelerden mahsup edilerek hastanın kurumu tarafından hastaya ödenir ve durum bir yazı ile hastaneye bildirilir." hükmüne,
"Basit Sıhhi Sarf Malzemelerinin Temini" başlıklı üçüncü fıkrasında (20.3.); "Resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki tedavi sırasında kullanılacak sarf malzemelerinin tedaviyi yapan resmi sağlık kurumunca temini zorunludur. Bu Tebliğin ekinde bulunan (EK-8) Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesinde yer alan birim fiyatlar "basit sarf malzemeleri dahil“ olarak tespit edildiğinden, basit sarf malzemeleri listesinde (EK-5/B) yer alan sarf malzemeleri hiç bir şekilde hastalara aldırılamaz ve hastane faturalarında ayrıca gösterilemez." hükmüne,
"Ortak Hükümler" başlıklı dördüncü fıkrasında ise (20.4.); "Protez, ortez ve diğer iyileştirici tıbbi malzemelerinin reçete edilmek suretiyle hastane dışından temini için "sağlık kurulu raporu“ düzenlenmesi zorunludur.
Protez ve ortezlerin yenilenmesi, Yönetmelik gereğince sağlık kurulu raporu ile tevsik edilme şartına bağlı olduğundan, kurumlar protez ve ortezlerin yenilenmesine ilişkin sağlık kurulu raporlarında "önceden verilen protez ve ortezin yenilenmesi gerektiğine“ dair kayıt arayarak ödeme yapacaklardır. Tedavi amacıyla kullanılan araç, gereç, organ protez ve ortez bedellerinden hasta katılım payı alınmayacaktır.
Hastalara dışarıdan aldırılan ilaç, protez ve ortezler ile çeşitli sarf malzemelerinin bedelleri hastanın kurumunca ödendiğinden, tahakkuk memurları, saymanlar ve diğer ilgililer mükerrer ödemeyi önlemek üzere sağlık kurumunun gönderdiği faturalar üzerindeki incelemede gerekli hassasiyeti göstereceklerdir.
Ortopedik ve acil müdahaleler, gastroenteroloji, diyaliz, radyodiagnostik vb. girişimsel işlemler ayakta da verilen sağlık hizmetleridir. Hastaya yatış işlemi yapılmadan ayakta verilebilen bu işlemler sırasında kullanılan ilaç ve sarf malzemeleri tedaviyi yapan resmi sağlık kurumu tarafından sağlanması halinde bedeli ilgili kuruma fatura edilir. Ayrıca, sağlık kurulu raporuna dayanılarak kullanılan kolostomi torbalarının en fazla ikişer aylık ihtiyaçları karşılanmak suretiyle reçetelenmesi halinde bedelleri ödenir.
Sağlık kurulu raporuna bağlı sarf malzemelerinin kullanımı için gerekli olan sağlık kurulu raporları; var ise ilgili daldan üç uzman hekimin katılımı ile aynı daldan üç uzman bulunmaması halinde ise ilgili dal uzmanı ile birlikte bu uzmanlık dalına en yakın dallardan iki uzman hekimin katılımı ile üç uzmandan oluşan sağlık kurullarınca düzenlenecektir." hükümlerine yer verilmiştir.
Tebliğ ekinde yer alan ve 20.1 maddesinde bahsi geçen Ek-5/C sayılı "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi"nin 177. sırasında ise 216600 kodlu "steindler ortez" isimli malzeme için ödenecek bedel olarak 181,14 YTL'nin belirlendiği görülmektedir.
Dava dosyasının incelenmesinden; Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'nde Fakülte Sekreteri olarak görev yapmakta olan davacının rahatsızlanması üzerine kurum doktorunca kardiyoloji uzmanına sevk edildiği, özel Mesa Hastanesi'nde yapılan muayenesi sonucu sağ koroner arteriografisinde; "RCA (kalbi besleyen damarlardan sağ yanda bulunan ana damar) ostiuma yakın %99 darlık, distali antegrad ve retrograd olarak doluyor" şeklinde elde edilen bulgu üzerine 10.05.2006 tarihinde RCA'daki tıkanıklığın bir adet 3x28 mm ölçüsünde ilaçlı stent takılmak suretiyle giderildiği, bu arada davacının sol ön inen arterinde (LAD) de tıkanıklık tespit edildiği, davacının şikayetlerinin devam etmesi üzerine, bu kez 07.06.2006 tarihinde aynı hastanede sol koroner arteriografisi sonucu LAD D1 sonrasında tespit edilen %70-75, apeksi dönmeden uzun %60-70 darlıkların bir adet 2,5x22 ve bir adet 2,5x33 mm ölçüsünde ilaçlı stent kullanılarak açıldığı, tedavisinde kullanılan ilaçlı stent bedellerinin anılan hastanece düzenlenen 11.05.2006 ve 08.06.2006 tarihli sırasıyla 4.725,59 ve 9.163,66 YTL tutarındaki hasta katılım payı faturaları karşılığında davacı tarafından ödendiği, toplam 13.889,25 YTL'lik bu giderin tarafına ödenmesi istemli 15.08.2006 tarihli dilekçesi ile Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı'na başvuruda bulunduğu, başvurusuna kesin yanıt alamaması nedeniyle 08.09.2006 tarihli dilekçesi ile yine bu birime, 28.09.2006 tarihli dilekçesi ile de görev yaptığı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dekanlığı'na yapmış olduğu başvurular üzerine dava konusu edilen 29.09.2006 tarih ve 139 sayılı Dekanlık işlemi ile yukarıda yer verilen 2006-6 sayılı Tebliğin 20.1. maddesinin ikinci paragrafında yer alan; "protez ve ortezler öncelikle sağlık kurumları tarafından temin edilmek suretiyle hastalara kullanılır. Bu şekilde hastalara kullanılan protez ve ortez hastanın kurumuna fatura edilir, bedeli en kısa süre içerisinde hastanın kurumu tarafından ilgili sağlık kurumuna ödenir" hükmü uyarınca anılan tebliğin Ek-5/C listesinin 177. sırasında steindler için öngörülen miktarın ödeme işleminin hastaneye yapıldığı, ayrıca bir ödeme yapılmasının mümkün olmadığı gerekçesiyle reddedildiği, aynı şekilde diğer dava konusu işlem olan 02.10.2006 tarih ve 1765 sayılı Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı işlemi ile de Tebliğ uyarınca hastaneye ödeme yapıldığı, ayrıca hasta katılım payı faturasının ödenmesinin mümkün olmadığı gerekçesiyle isteminin reddedildiği, davacı tarafça bu işlemler ile dayanağı olan 2006-6 sayılı Tebliğin 20.1. maddesinin üçüncü paragrafında yer alan; "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinde“ birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." hükmü ile Tebliğ ekinde yer alan Ek-5/C sayılı liste'nin 177. sırasının iptali ve ödenmeyen stent bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine karar verilmesi istemiyle bakılan davanın açıldığı anlaşılmıştır.
Dava dosyası ile benzer dosyalarda uyuşmazlık konusu ilaç kaplı stentler ile ilgili olarak davalı idarece bu malzemenin kullanımının zorunlu olmadığı, ilaç kaplı olmayan metal stent kullanılabileceği yönünde iddiada bulunulmuş olması karşısında, Dairemizin E:2007/3294 nolu dosyasında verilen 16.10.2007 tarihli ara kararı ile Sağlık Bakanlığı'ndan ilaçlı stent ile ilaçsız stent arasındaki teknik farklılıklar, ilaçlı stentin hangi durumlarda gerekli olduğu sorulmuş olup, Sağlık Bakanlığı'nca gönderilerek Danıştay Genel Yazı İşleri Kalemi kaydına 27.12.2007 tarihinde giren yazı ekinde yer alan Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi'ne ait görüş yazısı içeriğinde özetle; ilaçsız stentlerin kalp damarlarındaki tıkanıklıkların giderilmesinde önemli bir aşama olmakla birlikte, belli durumlarda (şeker hastalığı, damar çapının küçüklüğü, tıkanıklığın boyu,...vb) ilaçsız stentin kendisinin tıkanıklığa yol açtığı, ilaçsız stent uygulandıktan sonra o kısmın bir yara olarak algılanması nedeniyle vücudun iyileşme sürecinin bir parçası olan damar duvarı iç tabakasını oluşturan düz kas hücrelerinin ve bağ dokusunun çoğalması sonucu damarın tıkandığı, bunu engellemek için pek çok yöntem uygulanmış ise de en başarılı yöntemin bu hücrelerin oluşumunu engelleyen ve yavaşlatan ilaçların bu bölgeye doğrudan uygulanmasını sağlayan ilaç kaplı stentlerin kullanılması olduğu belirtilmiş olup, bu nedenle özellikle ilaçsız stentlerin tıkanıklığa yol açma ihtimali olan durumlarda ilaçlı stentin uygulanmasının tercih edildiği, aksi takdirde bazı durumlarda cerrahi bir müdahale olan baypas tedavisinin uygulandığı belirtilmiş olup, yazının sonuç bölümünde ilaçlı stentin önerildiği olgular; "diyabetes mellitusu (şeker hastalığı) olan referans damar çapı 3.5 mm altında olan olgular; sol ön inen koroner arter (LAD) proksimal (merkeze veya orta bölgeye yakın) ve orta bölgede darlık bulunan ve referans damar çapı 3 mm ve altında olan olgular; önemli bir miyokard alanını besleyen referans damar çapı 2.2- 2.8 mm olan koroner arterler; çıplak stentlerin restenozuna (tıkanıklığına) bağlı koroner arter darlığı olanlar; cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner arterdeki darlıklar" olarak sayılmış; ilaç kaplı stentlerin önerilmediği olgular ise; "tiyenopridin (tiklopidin, klopidogrel) grubu ilaçları kullanamayacağı bilinen veya yakın zamanda başka bir büyük cerrahi operasyon geçirecek olgular; akut miyokard infarktüsü olguları; bifurkasyon (iki dala ayrılma yeri) lezyonları (tıkanıklıkları); distal (merkezden, orta çizgiden uzak) sol ana koroner arter lezyonları; Safen ven ( bacak bölgesinden alınan ve baypas ameliyatında kullanılan toplardamar) baypas greftleri; kompleks, özellikle diyabetes mellitusu olan çok damar hastaları; çok uzun darlıklar" şeklinde sayılmış olup, rapor içeriğindeki bazı çelişkilerin ve anlaşılamayan hususların açıklığa kavuşturulması için 29.02.2008 tarihinde alınan ara kararı ile Sağlık Bakanlığı'ndan; uzun darlık ve çok uzun darlıkdan kastedilenin ne olduğu; anılan görüş yazısının 3. sayfasında 3 mm'den küçük damarlarda ilaçsız stent kullanıldığı takdirde yeniden daralma riskinin %60'a kadar arttığı belirtilmiş iken sonuç bölümünde neden 2.2-2.8 mm arası koroner arterlerde kullanımının gerekli görüldüğü, önemli bir miyokard alanını besleyen damarlar bakımından 3 mm çapında bir damardaki darlık için ilaçsız stentin tavsiye edilip edilmeyeceği, ilaçlı stent kullanımının gerekli olup olmadığı; aynı şekilde raporun 3. sayfasında bifurkasyon bölgelerinde ilaçsız stent kullanıldığı takdirde yeniden tıkanma riskinin yine %60'a kadar arttığı belirtilirken raporun sonuç bölümünde ilaçlı stent kullanımının önerilmediği olgular arasında bifurkasyon lezyonlarına yer verilmesinin nedenleri; ayrıca sonuç bölümünde "cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner arterdeki darlıklar"da ilaçlı stent kullanımının gerekli olduğu belirtilmekle birlikte "ve" bağlacının kullanılmış olması nedeniyle cerrahi şansı olmayan aynı zamanda tek koroner arterdeki darlığı bulunan kişilerin mi, yoksa cerrahi şansı olmayan tüm kişilerde veya canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner arterinde darlık olan tüm kişilerde kullanılmasının mı tavsiye edildiği konusunun anlaşılamadığı, eğer her iki olgunun da birlikte olduğu durumlar kastedilmiş ise, cerrahi şansı olmayıp birden fazla damarında tıkanıklık olan hastalar için neden ilaçlı stentin önerilmediği, bu durumlarda tedavi yönteminin ne olacağı, sorulmuş olup, Sağlık Bakanlığı'nca verilerek 02.05.2008 tarihinde Danıştay Genel Yazı İşleri Kalemi kaydına giren cevabi yazı içeriğinden; uzun darlıktan kastedilenin 15 mm ve üzeri, çok uzun darlıktan kastedilenin ise 36 mm ve üzeri olduğu; halen tüm bahsi geçen damar çaplarında ilaç kaplı olmayan stentlerin rutin olarak kullanıldığı, 3 mm altında damar çapına sahip darlıklarda tekrar daralma (restenoz) ve dolayısıyla yeniden girişim ihtiyacının ilaç kaplı stentlerde çıplak metal stentlere göre belirgin şekilde az olduğu; normal stentlerle tekrar daralma ihtimali yüksek olduğu için bifurkasyon lezyonları (bifurkasyon lezyonundan kastedilen bifurkasyon bölgesinde gelişen darlık) için sıklıkla ilaç kaplı stent kullanılmakla birlikte; özellikle ilaç kaplı stentlerin bu durumda kullanımlarını içeren uzun dönem takipli yeterli verinin bulunmadığı, özellikle bifurkasyon lezyonları gibi onaylanmamış durumlarda, ilaç kaplı stent kullanıldığında erken ve geç dönemde pıhtı oluşumuna bağlı akut tıkanma (sıklıkla kalp krizi ve ölümle sonuçlanır) komplikasyonundan endişe edildiği, güvenilirliğe dair yeterli veri olmadan bifurkasyon lezyonlarında rutin ilaç kaplı stent kullanımının önerilmediği; raporun sonuç bölümünde, "cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner arterdeki darlıklar" ifadesiyle her iki durumun da aynı hastada aynı anda mevcut olmasının kastedildiği, cerrahi şansı olmayan koroner hastaların perkütan (deriden geçerek iç organlara girme) koroner girişime (koroner balon anjiyoplasti, koroner stent) uygunluğunun ayrıca değerlendirilmesi gerektiği, uygun bulunduğu takdirde birden çok damara metal ya da ilaç kaplı stentin uygulanabileceği, ancak hangisinin üstün olduğunu değerlendiren yeterli verinin bulunmadığın, hastanın perkütan koroner girişime de uygun olmaması durumunda yalnızca ilaç tedavisinin uygulandığı, belirtilmiştir.
Bunun dışında baypas ameliyatının nasıl bir ameliyat olduğu, risklerinin neler olduğu, bu riskin ikinci ameliyatta artıp artmadığı, yolundaki sorularımıza cevaben; kalp cerrahisi klasik tekniğinde göğüs kemiğinin (sternum) yukarıdan aşağıya orta hattan vertikal (dikey) planda kesilerek kalp ve ana damarlara erişim sağlandığı, belirtilerek baypas ameliyatı ayrıntısıyla açıklandıktan sonra, cerrahi işlemin kardiyolog ve kalp damar cerrahlarının birlikte, evrensel kurallara göre değerlendirmeleri sonunda önerilen bir yol olduğu, ilaç, balon ve stent işlemlerinden yeteri kadar yarar göremeyecek veya teknik olarak uygun olmayan hastalara uygulanabileceği, tüm cerrahi işlemler gibi koroner baypas işleminin de belirli oranlarda riske sahip olduğu, hastaya ameliyat önerilirken risklerin neler olduğu konusunda açıklama yapıldığı, riskin derecesinin hastanın sağlık durumuna ve yandaş hastalıklara göre değişeceği; bu riskin en iyi koşullarda %1 ve altında olup, 100 hasta ameliyat edildiğinde bunlardan birinin ameliyat veya sonrasında çeşitli nedenlerle kaybedilebileceği veya geçici/kalıcı sağlık probleminin oluşabileceği, hastanın cinsine, yaşına, ek hastalığı olmasına, kalbinin durumuna ve yapılacak ameliyatın cinsine göre bu riskin 10-20 katına kadar artabileceği, ameliyat süresi ve verilen anestezinin de hastaya göre değiştiği, ortalama olarak (ameliyathaneye giriş-çıkış) 2-5 saat, 1.5-8 saat aralığında sürebileceği, koroner arter baypas ameliyatının uzun dönem sonuçlarının gayet iyi olduğu, ameliyat veya balon/stent sonrası kullanılacak ilaçların çoğunlukla benzer olduğu ve genellikle ömür boyu kullanılabilecekleri, iyileşme süresi bakımından ise, ameliyat sonrası işe başlama genellikle 1-3 ayı bulmakla birlikte, bu sürenin balon/stent uygulamalarında 1 hafta-2 ay olduğu (hastanın ve hastalığın durumuna göre); ameliyat dışında kullanılabilecek seçeneklerin hastanın tıbbi ihtiyacına göre ve evrensel kurallar dahilinde, ilaçla tedavi, balonla açma ve kafes yerleştirilmesi (stent) işlemleri olabileceği, bunlardan hangisinin uygun olduğu, yöntemlerin avantaj ve dezavantajlarının doktor tarafından hastaya açıklanarak önerileceği, önceden koroner baypas olmuş bir kişinin koroner arterlerinden birinde tıkanıklık olması durumunda, ilaçlı stent veya yeniden ameliyat olup olamayacağına, hastalıklı damarın durumuna tıkanıklık veya darlığın yerine ve şekline, yandaş hastalıklara, kalbin ve hastanın genel durumuna bağlı olarak karar verilebileceği; ancak ilkinden sonra yeniden ameliyatlarda riskin artacağı (3 kat), gerekli tedavi planlanırken her zaman her hastanın kendi özelliklerine göre değerlendirilmesi gerektiği, safen ven baypas greftlerinde ilaç kaplı stent kullanımına ait yeterli deneyimin olmadığı, nispeten az sayıda hasta içeren çalışmalarda ilaç kaplı uygulanmış safen ven greftlerinde, normal stentlere göre olumsuz sonuçlar ile ilişkili olabileceğini gösteren veriler bulunduğu, arteriyel koroner greftlerde nadiren tekrar girişim ihtiyacı duyulduğu, bu konuda deneyim sınırlı olmakla birlikte arteriyel greft darlıklarında ihtiyaç halinde ilaç kaplı ya da metal stentlerin kullanılabileceği belirtilmiştir.
Öte yandan anılan görüş yazısında stentler için damar içi protez tanımının kullanıldığı, Maliye Bakanlığı'nca ise Tebliğin; "Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Tıbbi Sarf Malzemeleri" başlıklı 20.2. maddesinin 4. paragrafında yer alan; "yukarıda belirtilen Ek-5/A Listesi dışında kalan malzemeler ile ortopedik sarf malzemeler dışında kalan ve reçete edilmek suretiyle hasta tarafından hastane dışından temin edilen tıbbi malzeme bedelleri de, sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek kaydıyla sosyal güvenlik kuruluşlarınca belirlenen protokol fiyatı üzerinden, protokol fiyatı yok ise yapılacak piyasa araştırması sonucu bulunacak en düşük bedel üzerinden ödenir." şeklinde yer alan hüküm doğrultusunda ödeme yapılması gerektiği belirtilerek stentlerin "tıbbi sarf malzemesi" olarak nitelendirildiği, uyuşmazlık konusu olayda ise davacının tedavisinin yapıldığı hastaneye ödemenin Tebliğin ekinde yer alan Ek-5/C nolu "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi"nin 177. sırasındaki "steindler ortez" isimli malzeme için belirlenen bedelin esas alındığı görülmekte olup, Dairemizin E:2007/3294 sayılı dosyasında alınan 29.02.2008 tarihli ara kararı ile Sağlık Bakanlığı'na; protezin; vücutdaki herhangi bir eksikliğin veya işlevini tam olarak yerine getiremeyen organ veya dokunun yapay olarak yerine konulması şeklinde, ortezin ise; herhangi bir nedenle desteklenmesi, korunması ve düzeltilmesi gereken vücut kısımlarına uygulanan yardımcı cihazlar şeklinde literatürde yapılan tanımlarının doğru olup olmadığı, eğer doğru ise; stentin protez mi, ortez mi, yoksa başka bir cihaz mı olduğu, tıbbi sarf malzemesi olarak nitelendirilmesinin mümkün olup olmadığı, tıbbi sarf malzemesi kavramı ile tedavi faaliyetinde kullanılan ancak kalıcı olmayıp sınırlı süre, miktar ve alanda kullanılmakla tüketilerek atılan yardımcı malzemenin kastedilip kastedilmediği, belirtilen tanımlar doğrultusunda stentlerin ortez olarak kabul edilip edilemeyeceği; dava konusu Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'ne ekli EK-5/C sayılı listenin 177. sırasında yer alan "steindler ortez"in ne olduğu; anılan tebliğe ekli listelerde koroner stentlere yer verilip verilmediği, koroner stentler için Tebliğde herhangi bir fiyat belirlenip belirlenmediği; Tebliğe ekli "Protez, Ortezler ve Diğer Tıbbi Sarf Malzeme Listesi Öncelikli Olarak Hastanelerce Temin Edilmesi Gereken veya Hastaya Reçete Edilebilecek Malzemeler" başlıklı EK-5 listesinin "D-Kardiyoloji" başlığı altında, 2. sırasında yer verilen "damar protezleri" ile neyin kastedildiği, sorulmuş olup, Sağlık Bakanlığı'nca; bilimsel komisyon toplanmak suretiyle cevap verileceği belirtilmiş, 10.06.2008 tarihinde Danıştay Genel Yazı İşleri Müdürlüğü kaydına giren yazı içeriğinden yapılan bilimsel toplantı sonucu; "stentlerin ortez olarak tanımlanması gerektiği, sarf malzemesi olarak kabul edilmesinin mümkün bulunmadığı", "steindler ortez'in ortopedi kliniklerinde kullanılan bir malzeme ve koroner stentlerle ilişkisi olmayan bir tıbbi malzeme olduğu", "stentlerle ilgili olarak yapılacak ödemeler bakımından Tebliğin 20.1 maddesinde vasküler stentler ile ilgili düzenleme yapılmadığı, 20.2 maddesinde yer alan hüküm dışında başkaca bir düzenleme olmadığı", "damar protezleri ile kastedilenin hasarlı damarın yapay bir malzeme ile değiştirilmesi olduğu, tıkalı damarı açmakta kullanılan stentlerin ortez olarak değerlendirilmesi görüşünün ağırlık kazandığı" yolunda bilgiler verilmiş, aynı tarihli ara kararı ile Maliye Bakanlığı'na da koroner stentlerin tıbbi sarf malzemesi olarak nitelendirilip nitelendirilmeyeceği, nitelendirilmeyecek ise neden Tebliğin 20.2 maddesindeki hükümden faydalanıldığı, koroner stentler ile ilgili olarak dava konusu Tebliğ'de başkaca bir düzenleme olup olmadığı sorulmuş olup; 29.04.2008 tarihinde kayda giren cevabi yazıda; dava konusu koroner stentlerin tıbbi sarf malzemesi olarak değerlendirilerek birim fiyatının da Emekli Sandığı tarafından protokol ile belirlendiği ve savunmalarında da 20.2 maddesi hükmünün kastedildiği, koroner stentlerin, sağlık kurumları tarafından temini zorunlu tıbbi sarf malzemeleri listesinde sayılmadığı, Tebliğ eki listelerde de bir fiyat belirlenmediği gibi Tebliğde stentler ile ilgili başka bir düzenlemenin de bulunmadığı yönünde bilgi verildiği görülmektedir.
Yukarıda yer verilen tüm hukuk kaynaklarının bir arada değerlendirildiğinde; öncelikle Birleşmiş Milletler İnsan Hakları Evrensel Beyannamesinin 3. maddesi ile en temel insan hakkı olarak yaşama hakkı tanınmış olup, tarafı olduğumuz diğer sözleşmeler ile de bu hakkın vazgeçilmezliği ve her türlü riske karşı ve bu arada hastalıklara karşı korunmasının, Devletin temel görevi olduğu, herkesin, ulaşılabilecek en yüksek fiziksel ve zihinsel sağlık standardına sahip olma hakkının varlığı kabul edilmiş, bu hakkın tam olarak kullanılabilmesi için, hastalık durumunda herkese tıbbi hizmet ve tıbbi bakım sağlayacak koşulların yaratılması amacıyla sözleşmeci taraf devletlerin tedbir alacakları vurgulanarak, koruyucu mahiyette veya tedavi şeklinde sağlık yardımı yapılması teminat altına alınarak, sağlanacak asgari tedavi yardımları sayılmış, iç hukukumuzda da bu yönde düzenlemelere yer verilerek Anayasamızın 17. maddesinin birinci fıkrasında; herkesin, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu, ikinci fıkrasında ise; tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamayacağı; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamayacağı, hükme bağlanmış, yukarıda yer verilen diğer tüm iç hukuk kaynaklarında da anılan uluslararası sözleşme hükümleriyle paralel düzenlemelere yer verilmiştir.
Öte yandan, Anayasa'da Devletimizin nitelikleri arasında sayılan sosyal hukuk devleti; "insan haklarına dayanan, kişilerin huzur, refah ve mutluluk içinde yaşamalarını güvence altına alan, kişi hak ve özgürlükleriyle kamu yararı arasında adil bir denge kurabilen, çalışma hayatını geliştirerek ve ekonomik önlemler alarak çalışanlarını koruyan, onların insan onuruna uygun hayat sürdürmelerini sağlayan, milli gelirin adalete uygun biçimde dağıtılması için gereken önlemleri alan, sosyal güvenlik hakkını yaşama geçirebilen, güçsüzleri güçlüler karşısında koruyarak sosyal adaleti ve toplumsal dengeleri gözeten devlet olarak tanımlanmakta olup, çağdaş devlet anlayışı sosyal hukuk devletinin tüm kurum ve kurallarıyla Anayasa’nın özüne ve ruhuna uygun biçimde kurularak işletilmesini, bu yolla bireylerin refah, huzur ve mutluluğunun sağlanmasını gerekli kılar.
Yine Anayasa’nın 5. maddesinde, “İnsanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli koşulları hazırlamaya çalışmak” devletin temel amaç ve görevleri arasında sayılmış olup, bu kapsam içinde kişileri mutlu kılmak, onların hayat mücadelesini kolaylaştırmak, insan haysiyetine yaraşır onurlu bir hayat sürdürmelerini sağlamak gibi hususların da yer aldığı kuşkusuzdur. Anayasanın 56. maddesinde ise; herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenlemek Devletin görevi olarak belirtilmiştir.
Sosyal hukuk devletinin somut göstergelerinden biri olan sosyal güvenlik hakkının yer aldığı, Anayasa’nın 60. maddesinde ise; “Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar” denilmektedir.
Sosyal güvenlik, bireylerin istek ve iradeleri dışında oluşan sosyal risklerin, kendilerinin ve geçindirmekle yükümlü oldukları kişilerin üzerlerindeki gelir azaltıcı ve harcama artırıcı etkilerini en aza indirmek, ayrıca sağlıklı ve asgari hayat standardını güvence altına alabilmektir. Bu güvencenin gerçekleştirilebilmesi için sosyal güvenlik kuruluşları oluşturularak, kişilerin yaşlılık, hastalık, malûllük, kaza ve ölüm gibi sosyal risklere karşı asgari yaşam düzeylerinin korunması amaçlanmaktadır. (Anayasa Mahkemesi'nin 15.12.2006 tarih ve E:2006/111, K:2006/112 sayılı kararı)
Bu kapsamda Anayasamızın "Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları" başlıklı 65. maddesinde yer alan; "Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir" hükmü ile Devlete Anayasa ile yüklenen ödevler arasında öncelikler gözetilmek suretiyle mali kaynakların yeterliliği ölçüsünde görevlerini yerine getirme imkanı tanınmış olup, bu öncelikler arasında yaşama hakkı en başta olmak üzere kişilerin ruh ve fizik sağlığı içinde insana yaraşır bir hayat sürdürmesini sağlama görevinin en önde geldiği tartışmasızdır.
Dava dosyası ile benzer dosyalarda Maliye Bakanlığı'nca uyuşmazlık konusu düzenleyici işlem ile getirilen kurallara dayanak olarak; Anayasa'nın anılan 65. maddesi hükmünden bahisle, 5234 sayılı Yasayla 657 sayılı Yasanın 209. maddesine eklenen 6. fıkra hükmü yanında, 178 sayılı KHK'nin 10 maddesine eklenen (p) ve (r) bentleri ile idarelerine bu hususta yetki verilmiş olması gösterilmektedir. Anılan hükümler ile Maliye Bakanlığı'na (Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü) yetki verildiği açıktır. Ancak, 5234 sayılı Yasa hükümleri ile verilen yetkinin, tedavi giderleri ile ilgili olarak serbest piyasa ortamında sunulan çeşitli mal ve hizmetler bakımından oluşan farklı fiyatlar arasında azami faydayı en düşük maliyetle sağlayacak olanın seçilerek bedelinin ödenmesinin temin edilmesi, böylelikle gereksiz kaynak aktarımının önüne geçilerek kamu kaynaklarının yerinde kullanılması, ayrıca planlama ve bazı düzenlemelerin yapılabilmesi amaçlarıyla kullanılması gerektiği açık olup, bunun haricinde, bu yetkinin veriliş amacı aşılarak ilgililerin sağlık hizmetine ulaşmasının engellenmesi veya ağır bir mali yük altında bırakılması sonucunu doğuracak şekilde uygulanması hukuken mümkün değildir.
Kaldı ki, 5234 sayılı Yasanın gerekçesi de bu yönde olup, 178 sayılı KHK'nin 10. maddesine eklenen bentler ile ilgili olarak madde gerekçesinde; bu değişiklik ile "sağlık harcamalarının etkinleştirilmesi ve sağlıklı bir şekilde izlenmesi amacıyla Maliye Bakanlığı'na verilen yetkilere açıklık getirilmesinin amaçlandığı," belirtilmiştir. Görüldüğü üzere madde gerekçesinde sağlık harcamalarının etkinleştirilmesinden bahsedilmekte olup, buradan anlaşılması gereken; kişilerin tedavisinde zorunlu görülen bazı tedavi edici cihazların bedeli ödenmemek suretiyle, tedavi giderlerinin büyük bölümünün ilgililerinin üzerlerinde bırakılmasına imkan veren bir yetkinin değil, tıbben faydalı olan cihazlar bakımından aynı faydayı sağlayan farklı seçenekler arasında en uygun olanının seçilmesi suretiyle devlet bütçesinden minimum gider yapılarak sağlık alanında azami faydanın sağlanması amaçlı bir yetkinin verildiğidir.
Aksi bir düşünce Anayasamızın 128. maddesinde; memurların ve diğer kamu görevlilerinin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ve diğer özlük işlerinin kanunla düzenleneceği yönünde yer alan hükmü karşısında 657 sayılı yasanın tedavi yardımı ile ilgili ana düzenlemeleri içeren 209. maddesi ile sağlanan hakların idarece tesis edilecek düzenleyici işlemler ile ortadan kaldırılabileceğinin kabulü anlamına gelir ki böyle bir düşüncenin hukuk devletinde yeri olamayacağı açıktır.
Nitekim "Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliği"nin Ek- 1. maddesinde de; bu Yönetmelikte öngörülen yurtiçi ve yurtdışı tüm tedavi ücretlerini ve işitme cihazı, tekerlekli sandalye, gözlük, suni aza, organ protezi, diş tedavisi ve protez gibi cihaz ücretlerini kapsayacak şekilde gerekli sınırlamaların konmasının, günün şartlarına göre her iki yılda bir ve dengeli bir şekilde birim fiyatlarının saptanmasının, Maliye, Milli Savunma,
Dışişleri ve Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlıklarınca müştereken yapılacağı hükmüne yer verilmiş, bu maddede dahi sınırlamanın dengeli bir şekilde, bir başka ifadeyle sağlık hizmetinden yoksun kalma ya da çok ağır bir yük altında bırakılma sonucunu doğurmayacak şekilde yapılacağı açıkça belirtilmiştir.
Yukarıda yer verilen Hasta Hakları Yönetmeliği hükümleri ile de; bedeni, ruhi ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde yaşama hakkının, en temel insan hakkı olduğunun hizmetin her safhasında sağlık hizmeti sunan kişi, kurum ve kuruluşlar dışında hizmete katılan her kademedeki ve unvandaki ilgililerce de göz önünde bulundurulacağı, herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkını haiz olduğu ve hiçbir merci veya kimsenin bu hakkı ortadan kaldırmak yetkisinin olmadığı bilinerek hastaya insanca muamelede bulunulacağı, hastanın, modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak teşhisinin konulmasını, tedavisinin yapılmasını ve bakımını isteme hakkına sahip olduğu uyulması gereken temel ilkeler olarak ortaya konulmuştur.
Bütün bu açıklamalar ışığında uyuşmazlık konusu "ilaç kaplı stentler"in bedelinin Devlet tarafından ödenmesi gerekip gerekmediği sorununun öncelikli olarak çözümü gerekmekte olup, yukarıda ayrıntısıyla yer verdiğimiz Sağlık Bakanlığı'nca ara kararına verilen cevapların birlikte değerlendirilmesi neticesinde;
1- Diyabetes mellitusu (şeker hastalığı) olan referans damar çapı 3.5 mm altında olan olgular,
2- Sol ön inen koroner arter (LAD) proksimal (merkeze veya orta bölgeye yakın) ve orta bölgede darlık bulunan ve referans damar çapı 3 mm ve altında olan olgular,
3- Önemli bir miyokard (kalp kası) alanını besleyen referans damar çapı 3 mm olan koroner arterler;
4- Çıplak stentlerin restenozuna (tıkanıklığına) bağlı koroner arter darlığı olanlar,
5- Cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner arterdeki darlıklar (hastanın özel koşulları değerlendirilmek suretiyle doktorunca önerilmesi halinde birden fazla darlığa da uygulanabilir),
6- 15-36 mm arasındaki uzun darlıklarda ilaçsız stentlerin tekrar tıkanma riskinin yüksekliği karşısında ilaçlı stentlerin kullanımının tıbbi açıdan gerekli olduğu anlaşılmaktadır, (36 mm üzerindeki tıkanıklıklarda uygun olmadığı ara kararında belirtilmiş)
Bunun yanında daha önce baypas ameliyatı olmuş kişiler bakımından da ikinci ve üçüncü ameliyatlardaki riskin yüksekliği karşısında, yukarıdaki koşullardan birini taşıması halinde öncelikle ilaç kaplı stentlerin tercih edilmesi gerektiği, ayrıca bifurkasyon bölgelerindeki tıkanıklıklar bakımından da ağırlıklı olarak ilaçlı stentlerin kullanıldığı, ancak bu yönde henüz yeterli bilimsel donenin olmaması nedeniyle tavsiye edilmediği belirtildiğinden, 1219 sayılı Yasa ve Tıbbi Deontoloji Tüzüğü ile yapılacak tedaviyi belirleme konusunda doktorlara verilen yetki ve getirilen kurallar doğrultusunda hastanın tedavisi için gerekli görülmesi halinde, bu bölgelerde kullanılan ilaçlı stent bedelinin de ödenmesi gerektiği anlaşılmaktadır.
Ayrıca yukarıda yer verdiğimiz Anayasanın 17. maddesinin ikinci fıkrasında yer alan; "Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz." hükmü karşısında; ilaçlı stentin alternatifinin baypas ameliyatı olması durumunda, stent uygulamasının deri üzerinden girilerek vücutta ciddi bir kesi yapılmaksızın gerçekleştirildiği, hayatta kalma ve vücut işlevlerinde ciddi bir bozulmaya uğrama riskinin oldukça az olduğu, baypas ameliyatının ise göğüs kemiğinin dikey boyutta oldukça ciddi bir kesi ile açılarak vücut bütünlüğüne ciddi bir müdahale şeklinde yapılması, hayati ve sakat kalma riskinin yüksekliği karşısında, ancak tıbbi zorunluluk ya da kişinin rızası ile uygulanması gerektiği tartışmasız olup, kişinin rızasının tamamen özgür iradesi ile riskleri ve faydalarını değerlendirmek suretiyle alınması, bu rıza alınırken ekonomik kaygıların hiçbir şekilde etkili olmaması gerektiği, dolayısıyla ilaçlı stent tedavisinin alternatifinin baypas ameliyatı olduğu tüm durumlarda ilaçlı stent bedelinin Devletçe ödenmesi gerektiği sonucuna varılmaktadır.
Bütün bu açıklamalar ışığında, ilaçlı stentlerin belirli durumlarda kullanılmasının tıbben gerekli olduğu anlaşıldığından, Maliye Bakanlığı'na verilen yetkinin; Sağlık Bakanlığı'nın görüşü alınmak suretiyle, bilimsel ölçütler açıkça belirlenerek, zorunlu olmayan durumlarda (örneğin 3,5 mm damar çapı üzerindeki damarlardaki tıkanıklıklar,...vb) ilaçlı stent kullanılması halinde ödeme yapılmaması ve yapılacak ödemelerde aynı faydayı sağlayan ilaçlı stentler arasında en ucuz olanının bedelinin belirlenmesi suretiyle ödenmesi yolunda kullanılması gerekir iken, ara kararı cevapları ile de ortaya çıktığı üzere uyuşmazlık konusu Tebliğde Koroner stentlerle ilgili olarak hiçbir düzenleme yapılmayarak, kişilerin tedavileri ile ilgili olarak tıbben gerekli görülen ilaçlı stent bedelini ödemek zorunda bırakılmaları, sosyal hukuk devleti ilkesine aykırılık taşıdığı gibi, anılan üst hukuk normlarına da aykırıdır.
Her ne kadar davalı Maliye Bakanlığı'nca ödemelerin Tebliğin 20.2. maddesinin 4. paragrafında yer alan hüküm doğrultusunda yapıldığı ifade olunmuş ise de; bu maddenin tıbbi sarf malzemeleri ile ilgili olduğu, Sağlık Bakanlığı'nca ara kararımıza verilen cevapta ise stentlerin tıbbi sarf malzemesi olarak kabul edilmesinin mümkün olmadığı, ortez olduğu belirtildiğinden bu hususun 20.1. maddesi veya ortak hükümlere ilişkin 20.4. maddesinde düzenlenmesi gerekir iken, herhangi bir düzenlemenin bulunmadığı açıktır. Bu nedenle dava konusu edilen Tebliğin 20.1. maddesin 3. paragrafındaki "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi'nde birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." ibaresinin, anılan listede ilaçlı stentlere yer verilmediği gibi, ilaçlı stentlerin belirli durumlarda ödenmesini sağlayacak hiçbir düzenlemeye de yer verilmediğinden eksik düzenleme nedeniyle anılan mevzuata ve hukuka açıkça aykırı olduğu anlaşılmaktadır.
Nitekim bu konuda yeterli düzenleme olmaması nedeniyle farklı uygulamalara yol açıldığı görülmekte olup, davalı idarelerden Ankara Üniversitesi'nce hatalı bir değerlendirme yapılarak Tebliğ ekinde yer alan Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinin (Ek-5/C) 177. sırasında yer alan ve konuyla ilgili olmayan, ortopedi ile ilgili steindler ortez bedelinin davacıya takılan koroner stent bedeli olarak tedavisinin yapıldığı hastaneye ödendiği görülmektedir.
Olayda, davacının şeker hastalığının olması, takılan stentlerin LAD ve önemli bir başka miyokard alanını besleyen RCA'ya takılması, 3 ve 2,5 mm çaplarında ve tıkanıklıkların da 15 mm'nin üzerinde uzun darlık şeklinde olması, dolayısıyla yukarıda sayılan koşulların pek çoğunu taşıması nedeniyle, tedavisinde ilaçlı stent kullanımının doktorunca gerekli görüldüğü anlaşılmakta olup, dava konusu edilen Tebliğ hükmü ile bu hüküm dayanak alınmak suretiyle Ankara Üniversitesi'nce tesis edilen bireysel işlemlerin hukuka ve mevzuata açıkça aykırı olduğu, uygulanması halinde davacının telafisi güç zarara uğramasına yol açacağı, Tebliğin Ek-5/C listesinin dava konusu edilen 177. sırasının ise koroner stentlerle ilgili olmaması nedeniyle davacı bakımından uygulanamayacağı sonucuna varılmıştır.
Açıklanan nedenlerle, 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Yasasının 4001 sayılı Yasa ile değişik 27.maddesinin 2. fıkrasında öngörülen koşulların gerçekleşmiş olması nedeniyle 29.04.2006 tarihli, 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin (Sıra No:6) 20.1. maddesinin 3. paragrafındaki "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi'nde birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." ibaresi ile davacının başvurularının reddine ilişkin 29.09.2006 tarihli, 139 sayılı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dekanlığı işlemi ve 02.10.2006 tarihli, 1765 sayılı Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı işlemleri yönünden yürütmenin durdurulması isteminin kabulüne, EK-5/C sayılı liste'nin 177. sırası yönünden ise yürütmenin durdurulması isteminin reddine, 01.07.2008 tarihinde oybirliğiyle karar verildi.